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1、胰岛素的临床应用,内容,1、胰岛素的概况2、胰岛素治疗的临床应用3、胰岛素治疗的注意事项4、胰岛素治疗的最新进展,第一章节,胰岛素的概况,Chapter 1,胰岛素的结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽分子量为5734道尔顿A链：21个氨基酸；B链：30个氨基酸酸性不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的代谢分解,结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期：4-5分钟清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:1,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢
2、的激素促进 葡萄糖氧化、葡萄糖代谢、降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+进入细胞 肝和肌糖原合成，脂肪合成，蛋白质合成抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,胰岛素的发展,从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免疫原性不断下降从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素从单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂生物合成人胰岛素类似物成功给药方式的改进，如胰岛素笔和胰岛素泵,3,4,正常细胞的二相分泌,2型糖尿病胰岛素分泌模式异常,糖尿病胰岛素治疗目标,胰岛素分类,常用胰岛素制剂和作用特点,各种胰岛素的作用持续时间,第二章节,胰岛素治疗的临床应用,Chapter 1,胰岛素的
3、使用是把双刃剑,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况 严重疾病妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各种继发性糖尿病（胰腺部分切除）,胰岛素治疗禁忌症,对本品有过敏反应者，低血糖者禁用中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者,胰岛素治疗的不良反应,1、过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。2、低血糖反应3、胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，有的为暂时性4、屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体中渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。5、局部反应：注
4、射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩6、胰岛素耐受性：少数患者出现。,胰岛素使用原则,饮食治疗与运动疗法为基础,从小剂量开始,剂量、方案个体化,监测血糖，防治低血糖反应,胰岛素治疗的合理时机,1型糖尿病患者发病时，需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药治疗后HbA1C仍大于7%时新发病与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因体重下降时应尽早使用,2型糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗方案,根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效人胰岛
5、素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促泌剂继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射起始剂量为0.2U/kg.d,基础胰岛素+口服药治疗方案,起始治疗中基础胰岛素的使用,根据空腹血糖（3.9-7.2mmol/L）水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，每次调整1-4U直至达标。2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4-7.0mmol/L，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖风险，低血糖危害远远大于高血糖。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1C（小于7%）不达标应考虑调整胰岛素治疗方案。,起始治疗中预混胰岛素的使用,包括预混人胰岛素和胰岛素类似物根据患者的血糖水平
6、，可选择1-2-3次方案，当使用每日2次或每日3次方案治疗时应停用胰岛素促泌剂（主要不良反应为低血糖和体重增加）。,预混胰岛素分类,主要包括： 预混人胰岛素和预混人胰岛素类似物,预混人胰岛素,预混人胰岛素指将重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂，包括低预混人胰岛素（30%短效+70%中效，如诺和灵30R）和中预混人胰岛素（50%短效+50%中效，如诺和灵50R）。,预混胰岛素类似物,预混胰岛素类似物指将速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物体按一定比例混合而成的胰岛素制剂，包括低预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30，30%
7、门冬胰岛素+70%精蛋白锌门冬胰岛素）和中预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素50，50%门冬胰岛素+50%精蛋白锌门冬胰岛素）。,起始治疗中预混胰岛素的使用,1-2-3次方案是指，对于采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c7%）的患者，起始每日1次预混胰岛素类似物注射血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次，每日3次的方案。,起始治疗中预混胰岛素的使用,每日1次方案：1、适用人群 生活方式干预或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7%的患者2、胰岛素选择 低预混人胰岛素及胰岛素类似物，中预混人胰岛素及胰岛素类似物3、起始剂量 每日1次起始剂量一般为
8、0.2U/kg.d，晚餐前注射，适当调整,起始治疗中预混胰岛素的使用,4、注意事项：（1）如果HbA1c或空腹血糖仍不达标，则改为每日2次治疗方案；（2）预混人胰岛素应在餐前30min 皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后注射；（3）在预混胰岛素选择方面应根据具体情况决定，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者。,起始治疗中预混胰岛素的使用,每日2次方案：1、适用人群 （1）新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9%同时合并明显临床症状；（2）生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c9%的患者；（3）口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达
9、标的患者。2、胰岛素选择 低预混人胰岛素及胰岛素类似物，中预混人胰岛素及胰岛素类似物,起始治疗中预混胰岛素的使用,3、起始剂量 对于（1）（2）情况，一般为0.2-0.4U/kg.d或10-12U/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；对于（3）一般以基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换，按1:1分配到早餐前和晚餐前；一定要注意患者具体情况决定胰岛素剂量。,起始治疗中预混胰岛素的使用,4、注意事项：（1）采用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂；（2）可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂；（3）按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30min（4）若
10、低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖大于8mmol/L，可等计量改为低预混胰岛素类似物。,起始治疗中预混胰岛素的使用,每日3次方案：1、适用人群 （1）预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7%的患者；（2）血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿接受该治疗方案的患者。2、胰岛素选择 低预混胰岛素类似物，中预混胰岛素类似物3、起始剂量 对于（1）情况，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4U或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4U；对于（2），具体情况决定。,起始治疗中预混胰岛素的使用,4、注意事项：（1）如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次，建议将预混人胰岛素改
11、为预混胰岛素类似物；（2）若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7%，早餐后血糖小于10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次，若早餐后血糖大于10mmol/L，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次；（3）对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗，如果餐后血糖控制好而空腹血糖大于6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。,胰岛素的强化治疗方案,餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐那前胰岛素用量，每3-5天调整1次，每次调整剂量为1-4U，直到血糖达标。开始时可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛
12、素。,胰岛素的强化治疗方案,持续皮下胰岛素输注需要使用胰岛素泵来实施治疗与多次皮下注射胰岛素的强化治疗相比，低血糖发生的风险减少只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,第三章节,胰岛素治疗的注意事项,Chapter 1,时刻谨记,血糖监测,自我血糖监测（SMBG）是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。,血糖监测,每日1次预混胰岛素类似物治疗患者的SMBG方案：在血糖达标前每周监测3天空腹、晚餐后和睡前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测3个时间点血糖在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐后和睡前血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测3个时间点血糖。,
13、血糖监测,每日2次预混胰岛素类似物治疗患者的SMBG方案：在血糖达标前每周监测3天空腹和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖。,血糖监测,每日3次预混胰岛素类似物治疗患者的SMBG方案：开始阶段应每天监测5-7个时间点血糖，包括空腹、三餐前后、睡前。血糖达标后每日监测2-4个时间点血糖。,血糖监测,在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖，如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖（如3:00血糖）。,第四章节,胰岛素治疗的最新进展,Chapter 1,胰岛素独立于降血糖外的心脏保护作用,胰岛素具有扩张血管作用胰岛素具有抗血小板聚集作用胰岛素具有抗炎症反应作用胰岛素具有抗动脉粥样硬化作用,胰岛素可以改善肾脏代谢,胰岛素能抑制蛋白质的分解，加强体内蛋白质的合成，使尿素氮等毒性物质生成降低促进三磷酸腺苷的生成，促进能量代谢，使酶的活性恢复，从而使尿量增加，浮肿减轻，内生肌酐清除率增加。,高胰岛素水平增加癌症风险,高胰岛素水平，通过诱导ROS造成基因、组织损伤，增加癌症的风险。,小结,饮食治疗及运动疗法为基础启用时机合理，从小剂量开始剂量、方案个体化监测血糖，防治低血糖反应,谢谢观赏,
