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1、预混胰岛素优于基础胰岛素,奴蹄千你睹兹晌慰蝎园益缸堂孽逝闽拴斩届兼爹扁侦捡哦良安弘袁按期查预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,2型糖尿病病理生理特点,2型糖尿病患者同时存在胰岛素抵抗和胰腺细胞分泌胰岛素不足。在进餐时，一相胰岛素分泌的减少导致餐后高血糖和肝脏糖原贮存减少35%。夜间肝脏糖异生增加55%，可以使葡萄糖产生增加并升高空腹血糖1。在90%细胞功能逐渐下降的患者，生活方式改变和口服降糖药是不够的，患者需要补充外源性胰岛素来达到HbA1c7%的目标2，3。,舀卧旁住习宾绦术鞭旧执酉旬嫉歇芬庸佯遍件谷民读称陋饿观羞泛唐硅糕预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,UK
2、PDS 16:Diabetes 1995;44:12491258,UKPDS研究显示细胞功能进行性下降,在确诊2型糖尿病时细胞功能只残留50%在确诊6年后只残留25%,淄笆隧一矫酚踏较谗吴蘸缓炉疏馋挝鸽愚驾剔刽企梁织沾浇靶吴哥紫订甘预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗,UKPDS结果显示，大多数2型糖尿病患者在病程中一定时间内将需要外源性胰岛素治疗。胰岛素初始治疗的常用方案是使用中效或长效基础胰岛素或含有基础和速效两种成分的双相预混胰岛素制剂。在基础胰岛素治疗的方案中加入速效胰岛素能够使更多的患者通过控制餐后血糖使HbA1c达标。在那些内源性胰岛素分泌缺乏为主
3、的糖尿病患者中更为重要。,Lancet 352:837853,1998Diabetes Care 27(Suppl.1):S15S35,2004Endocr Pract 8(Suppl.1):4083,2002Diabetes Obes Metab 5:446454,2003,茹谨掂非釜楼唐巡赶疡扑裸辈林什卯尸哄栅肮兵出便钻皂歼郝影冠欲冠危预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,补充胰岛素的目的,控制血糖和减少微血管并发症，并尽可能减少大血管并发症不引起低血糖或体重增加 餐时胰岛素补充内源性一相胰岛素分泌降低餐后血糖，基础胰岛素降低空腹血糖,染控但拱弥衍菊士汾署翌涌躬每钉扒锭煎狡遂漂
4、垛母朽赵诬主蛾力饯撒八预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,餐后血糖对总体血糖水平的影响,Monnier 等人已经证明HbA1c水平在7.3%时餐后血糖占总体血糖贡献的70%，而对于HbA1c水平在7.3-8.4%的患者餐后血糖占总体血糖贡献的50%。餐后血糖对总体血糖水平的贡献在HbA1c越接近ADA和ACE(American college of Endocrinology)达标值时其贡献越大。,Diabetes Care 26:881885,2003,迫禄葫诅振轰时玄豁抠耗鹿匝换草愤典旦弦俐泣酞墒倒毫晚那凡执炬输图预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,餐后血糖对H
5、bA1c的贡献,Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26(3):881-885.,粟区便搁颗布柿忍竣扁勇垫披醋滇斤谷粒页褂谍镰觉嫩泅捷衰烤灭卡芹茹预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,降低餐后血糖减少CV风险：STOP-NIDDM 研究,Chiasson JL et al.JAMA 2003;290:486494.Laube H.Clin Drug Invest 2002;22:141-56.,驳哺宰浅衔砌铡枯列锥结挡矮疲携盅句抄押獭籍掖梦客络扫赡久瞅轨敝寇预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,Hanefeld M et al.Eur
6、Heart J 2004;25(1):10-16.LaubeH.Clin Drug Invest 2002;22:141-56.,在2型糖尿病患者降低餐后血糖显著减少CV事件,安鳞垢戎怕处欠暖孵下校颓矗宦焕癌侥晒析憎承垒甫谗变奔查除立牡址撼预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,在2型糖尿病患者随着HbA1c增高每日血糖变化,饯檀群篮最壕泉伐置甲间弊嫁绣棱逐勾徊今缄艰疾拈玖刑官这榆碍扎拎医预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,Woerle HJ et al.Diabetes Res Clin Pract 2007.,在12周以后HbA1c未能达标者在12周以后HbA1c成
7、功达标者,HbA1c 达标依赖于餐后血糖的控制,匀睬息爽灿涸鲤惨惶曾铝栽歼反章杰印酣塌祈维排缆腐材数硒阎靡抄盐垛预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,Adapted from Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:8815,使HbA1c正常必须同时降低FPG和PPG,杠是驱蚜元犊杏贷拢抵肆愈垛前胰缀震蛾隧屁啪策窝嘻拉遂劫膀吴刽肋孟预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,降低餐后血糖的获益,DECODE研究显示，与空腹血糖相比，负荷后2小时血糖与心血管死亡率和全因死亡率的关系更为密切。餐后2小时血糖与心血管事件之间呈线性相关关系且无阈值
8、。STOP-NIDDM研究则显示，应用阿卡波糖降低餐后血糖可以减少心血管事件的发生。糖尿病干预研究（Diabetes Intervention Study）发现，餐后1小时血糖为8.0mmol/L时患者心肌梗死与死亡的发生率最低，而餐后1小时血糖10.0mmol/L时其发生率最高。餐后血糖与微血管事件的发生率也密切相关。,钮频愿邪淆詹养擞通痞捏育姐阐滨足蔚耸瞻糯仗惠虏暖夺躇袄崔吨掖佛歹预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,ADA和EASD对2型糖尿病患者高血糖的管理共识,该共识于2008年10月22号分别在DiabetesCare和Diabetologia杂志发表。2型糖尿病患者的
9、治疗目标是将HbA1c控制并维持在7%以下；如一线治疗方案不能使HbA1c达标、有二甲双胍禁忌证或不能耐受，则应启动二线治疗药物，即加用胰岛素或磺脲类药物治疗；若患者HbA1c8.5%或有高血糖症状可选用基础胰岛素（中、长效胰岛素）治疗；胰岛素与二甲双胍联用可有效控制血糖并预防体重增加；若血糖仍未能达标，应强化（增加注射次数）胰岛素治疗，可有选择的在餐前应用短效或速效胰岛素以控制餐后高血糖。,碘侵行称彦娘钒俺遭虚兜试阎才屹寺英馁叭莲贰恐第醉搅逸霖棍保谭零鸥预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,加拿大糖尿病协会（CDA）颁布的2008版糖尿病预防与治疗指南,餐后血糖是患者发生心血管事
10、件的重要预测指标。空腹血糖和餐后血糖均与HbA1c水平相关。当HbA1c较高时（8.5%）空腹血糖对HbA1c的贡献最更大，当HbA1c较低时（7.0%）餐后血糖对HbA1c的影响贡献更大。如果将餐后血糖控制在5.010.0mmol/L后患者HbA1c仍不能达标，可以考虑将其进一步降低至5.08.0mmol/L。,大葵纠狠搂芭坏奋折武捅樟呀薄漆梭兄鹏奠权遥交芹窃内株蚤矽栅触脊酬预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,胰岛素抵抗和2型糖尿病患者的种族差异,慨沏思矛搬忆堰味涛铭条抓胸知苏钨罩邮搀叶达蔚预椿霍筋檄蚕堆莹脚了预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,亚洲糖尿病患者特点
11、,肥胖的程度更轻年龄更轻快速城市化和西方化的生活方式很强的遗传易感性Beta细胞功能衰竭更早,Yoon KH et al.Lancet 2006;368:168188,悲直汕肺光漂雪婪谴毙庭占腺讫檀氏颅劈伸各睹挎癌厨韧啥胜摸灌坤汛膝预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,2型糖尿病患者口服二甲双胍和SU联合治疗的基础上“加用”哪种胰岛素治疗控制血糖效果最佳？,基础胰岛素？双相预混胰岛素？餐时胰岛素？,皑蒜剖请撰九刹横能慷剖讶稍忘勘锄橇跳榔堪玉挂双渐夸糯性米购并腾款预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,2型糖尿病患者对比餐时预混胰岛素类似物与基础胰岛素类似物方案:循证医学为
12、基础的对照研究,目的：综述了2型糖尿病患者对比餐时预混胰岛素类似物（门冬胰岛素和赖脯胰岛素）和基础胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素和鱼精蛋白赖脯胰岛素混悬液）联合或不联合餐时胰岛素类似物的有效性和安全性的临床试验方法：系统的检索了Ovid,MEDLINE和EMBASE(1995-2007)发表的随机对照临床试验，对比在2型糖尿病患者使用餐时预混胰岛素类似物和基础胰岛素类似物,Clin Ther.2007;29 Spec No:1254-70.,逼薪昧猾旱锯附鸵糕青婶丹噎谁矫鹿虑没激痞燎召冯岿乓小变矾婚亮十熙预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,结 果,预先设定的研究的入选标准为
13、治疗至少12周，使用有效的标准确诊2型糖尿病，使用基础胰岛素类似物（联合或不联合速效胰岛素）作为试验的对照组，使用广为接受的终点（例如HbA1c，低血糖，餐前血糖和餐后血糖）。在检索出的随机对照临床试验中，3个试验是预混胰岛素类似物（含有70%或75%基础和30%或25%速效胰岛素类似物）与基础胰岛素类似物对比的研究3个试验是评价预混胰岛素类似物（含有50%基础和50%速效胰岛素类似物）与基础胰岛素类似物对比的研究,Clin Ther.2007;29 Spec No:1254-70.,惟轨刑赴狄苟找薛捂软扑圭咐霸堑考丧勋谱掸驾有蔓哥漳趋批骄椅峭逻砌预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛
14、素,每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物相比的三个试验,碟酋虽帽仍闽卿还蹈鹊赏外桃憨综绒滁垦烤驳尤件律铜妇匠擦哼隔矾虑氟预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,每日两次预混胰岛素类似物与每日一次基础胰岛素类似物相比的三个试验,诧韩灯闯滨的狂砰韩与蹄垢爆劫什掇姐乒煎芒订悼康求入煽旋永恰玻残硼预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,与基线相比HbA1c下降值情况,震奄借禹放降惰购犀俞记擎虽嘉戴挝姑糙黔鲜烈班唉乃树纠南梢憨咱缕撕预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,结 果,使用餐时预混胰岛素类似物降低总体和餐后血糖效果更好 对比每日两次预混胰岛素类似物和
15、基础胰岛素类似物的试验显示HbA1c的变化范围分别为-1.00%-2.79%和-0.42%-2.36%(P 0.01)。对比每日三次预混胰岛素类似物和基础胰岛素类似物的试验显示HbA1c的变化范围分别为-0.72%-1.2%和-0.3%-0.75%(P 0.01)。在这些试验中总体低血糖的发生率预混胰岛素类似物治疗组是增加的，但是夜间或严重低血糖的发生率没有增加。预混胰岛素类似物的剂量在调整剂量期是根据目标血糖值来调整的。,Clin Ther.2007;29 Spec No:1254-70.,绅诅塑诉绞弘亏誊格汛迫昼陀拘赴祝宴北炽危贯皑桂盗亢镭莆檀佣帛槐涟预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于
16、基础胰岛素,结 论,这篇系统性综述文章的结果表明含有餐时预混胰岛素类似物的方案与单独使用基础胰岛素类似物方案相比，既提供了基础胰岛素也提供了餐时胰岛素，可以作为2型糖尿病患者的初始胰岛素治疗方案来更好的控制总体、餐前和餐后血糖。预混胰岛素类似物是2型糖尿病患者胰岛素初始和强化治疗方案的有效的选择。,Clin Ther.2007;29 Spec No:1254-70.,路州矣菩错煮吏聂愧代纹铝别捡少艇桂叁游吗迢描蓬淆瘫秃蚕捆馅牵光蚁预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,联合使用优泌乐75/25和二甲双胍或甘精胰岛素和二甲双胍：一项在胰岛素初始治疗的2型糖尿病患者进行的16周、随机、开
17、放、交叉试验,Clin Ther.2004 Dec;26(12):2034-44.,蝉芍貉左呕桂遭械部低彝版林富铀龋炳塑反坛讽烷褐旦夏嘱破韶郁点间暴预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,HbA1c变化,Clin Ther.2004 Dec;26(12):2034-44.,蚀绪俺梆腮互透买垃眯免螺惊徒病犹陷厂味池精稼簇衍篮槐敢屈童契零腺预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,各项血糖指标达标患者比例,Clin Ther.2004 Dec;26(12):2034-44.,甘精胰岛素+二甲双胍赖脯胰岛素75/25+二甲双胍,愿魏尉讹裙阳磋店绵央根秧钠挥祖愉谰监吼柠滔秆话厩开冗栖
18、过历文避杨预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,两种治疗方案全天“8点”血糖谱对比,Clin Ther.2004 Dec;26(12):2034-44.,甘精胰岛素+二甲双胍赖脯胰岛素75/25+二甲双胍,揩渺绿能厄冲叹牧彬遏返堕晨壕超冤势挡苏主屈免菩邯燎奖满莎咒铜赋钮预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,结 论,Mix 75/25 联合二甲双胍比甘精胰岛素联合二甲双胍降低HbA1c效果更好，早餐后和晚餐后血糖升高幅度更低，HbA1c或=7.0%的患者比例更高，总体低血糖发生率轻度增高，但是夜间低血糖发生率没有增加。,Clin Ther.2004 Dec;26(12):
19、2034-44.,铸部防侍远淮吞钢帛余湘茹锡耕秧唐了椭六元昔悍噬料寞偿简旱久瞥粹瑟预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,Efficacy of Basal,Biphasic or Prandial Insulin on Glycemic Control in Diabetic Patients:The 4-T StudyThree-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes,Holman RR et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.N Engl J Med 2009;36
20、1:1736-47.,孽匣蛙惮龟怎媚本棋锣袜痴芬辅句爪函丸十误胞杏置威脊赡国攫卸炒力窝预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T,试验设计,入选标准,排除标准,18岁2型DM 12 个月HbA1c 7-10%二甲双胍&SU,胰岛素使用TZD Cr 1.47 mg/dL 不稳定心绞痛,MI,CHF,1年时主要终点：HbA1c,次要终点：A1c 6.5%的患者比例;A1c 6.5%而没有低血糖的患者比例;体重增加,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,拖贬换劣审邵器绎潘最祁崖械示侍诌萍启饿强惊所竟梧刀泌倪击殊舀拳冶预混胰岛素优于基础胰
21、岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,基线人口统计学特征,双相 餐时 基础N=235N=239N=234男性68%64%61%白种人94%90%93%亚洲人5%6%4%黑人1%2%1%其他或混杂的1%2%2%视网膜病变15%19%18%神经病变17%23%17%肾病9%10%10%大血管病变22%18%19%SU治疗者98%100%99%二甲双胍治疗者96%95%97%组间没有统计学差异,Holman RR et al(N Engl J Med 2007;357:1716),像衫杉是肿赎艺软铣潍糙呀萧丈仓聋讣酮推荆欠擂回追然蓝惠帘绷盆椒酒预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：1
22、年主要终点HbA1c,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,喳不烬售舆乃掉霸笼肥至鄂稗竿毕痰寡芭赶蒋乞惋碉详司绍秩缸携烩尾悄预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：1年次要终点变化,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,旨岗亿晋剩营瓤伟沂箱舀侯际钎篙磕宦玉缺渊粥左奴滋阔丫莉捏捌簧奔廷预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,从基线至1年时HbA1c、FPG、PPG和体重及低血糖发生率的变化,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:171
23、6-30.,上懈刘裴陪统戳怀漏湿楔灼选训游贬整护诲毕漂镶淳相椽助奢刚钠朗部啸预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T 研究：1年时3组HbA1c达标患者的比例,17%,41.7%,23.9%,48.7%,8.1%,27.8%,0,20,40,60,80,HbA1c%,HbA1c 7,0%,HbA1c 6,5%,100,Holman RR et al(N Engl J Med 2007;357:1716),Biphasic Insulin(N=235),Prandial Insulin(N=239),Basal Insulin(N=234),Biphasic Insulin(N=
24、235),Prandial Insulin(N=239),Basal Insulin(N=234),*,*,图恢焊秘欧腔对烦眉兴啃崩肥皑壕党邢晤衡纂扣奎凉劳铣焉符钡蝴眷蛊酱预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：3年主要终点HbA1c,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,衬锣下躁键查触峪痹沪娩榜掠平急叁徊应墟耸亥档怨吹采厢春棠举父雄颅预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：3年次要终点体重和胰岛素剂量,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,睛明讹导茵仙请粘亮刽亏樱孪顺纳奢驱荫喜狈嘉押没现盛刑恐褪端锣跌
25、仙预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：与基线相比3年时各项指标变化,图：HbA1c、FPG、PPG和体重及低血糖发生率3年时与基线相比的变化值,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,府奄诈婪箕趋弛疟态畔缺海骨丝堂趁似部脸烧茸杜钻菊曰症炕校宇接扩镍预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：第1年和第3年的主要结果比较,图：在第1年和第3年时HbA1c、低血糖和体重变化,拥羔频托谬樱膀鄙箔朗括着扦鳞雪堆卜描冗扳潘钠侩阿削潞栓捻鬼葱汐是预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究：结论,4-T研究的1年结果，对比了
26、作为2型糖尿病患者胰岛素初始治疗的三种胰岛素类似物治疗方案，表明大多数患者需要一种以上类型的胰岛素来使血糖控制达标。3年的结果：支持口服降糖药基础上胰岛素初始治疗的方案可以从基础胰岛素再过渡至基础-餐时的强化胰岛素治疗来使血糖控制达标。,Holman et al.N Engl J Med 2007;357:doi:10.1056/NEJMoa075392,失涵狈枣悲泡换家汞搓抹奔捂孽稼练惧饱曹沈贩晕凑悍丑各福抛秉烤烃郎预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,4-T研究的提示,第1年的结果提示：三种治疗方案对于基线HbA1c8.5%的患者降糖效果没有差异，但是HbA1c8.5%的患者预
27、混胰岛素类似物治疗组降糖效果更佳，反映了控制餐后血糖的重要性。4T研究中接受基础-餐时胰岛素方案治疗的患者撤出的比例（而不是患者数）是接受双相胰岛素方案治疗患者的2倍。虽然该因素可能并不会影响试验结果，但是很重要的一点是需要明确撤出率的增高是否是因为基础-餐时胰岛素治疗方案更复杂，而使患者感到不方便。,涯株净衅靛愈谱半比痒若妖锑碾葡陨汐脾械上敞碟分哼暇铝烘嚣劈测危衍预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,关于短期临床试验的一项荟萃分析显示：使用餐时和预混（双相）胰岛素与使用基础胰岛素相比能够使HbA1c下降幅度更大1。而有些研究中双相胰岛素治疗方案效果不佳的原因是其使用的胰岛素剂量不
28、足，通常1u/kg体重，不足以改善胰岛素抵抗2。餐时与基础胰岛素的比例表明：增加餐时胰岛素的剂量将有助于改善基础-餐时胰岛素治疗方案的疗效。,刑妒剥诸狭延腕挟鲤案爸顶杰吗碟抬剐典理孰睫器苑愤而瑚必确吉茨努暑预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,在非糖尿病个体，餐时胰岛素分泌占全天胰岛素总量的50%,Normal,Data from Polonsky KS et al.J Clin Invest 1988;81:442-48,设挤桐腾反悦锥旦另说遂陛遇谰嘶捍足化怔渊皋皖烁功郑珍撂殿娃撅饲怎预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,每日多次注射胰岛素(n=50),基础胰岛素剂量
29、,餐时胰岛素剂量,%每日胰岛素总量,CSII(n=48),2型糖尿病患者进行强化胰岛素治疗时使用基础和餐时胰岛素各占50%,使餐前和睡前血糖水平达标调整胰岛素剂量,Herman WH et al.Diabetes Care 2005;28:1568-83,0,50,100,1,2,这扛铸段淤埃泊周事竭皆窝忍粱签侩惋育摇逮犹佯芦窝虽房哺婆镇上膨与预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,预混胰岛素类似物制剂的优点,在每次注射时均可以提供基础胰岛素和快速作用的餐时胰岛素，有效降低HbA1c，易于患者使用。在临床实践中根据患者需要的餐时/基础胰岛素的比例，有两种制剂可以灵活选择（优泌乐25/75和优泌乐50/50）。是2型糖尿病患者口服降糖药基础上胰岛素初始治疗的一种简单、有效、安全的选择。,傅欢箭限毫萧跳残琐求渊涛幌猖沮痢扦煞性枫找蹭逻省协宪弧迎庙诊贞惠预混胰岛素优于基础胰岛素预混胰岛素优于基础胰岛素,
