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1、食道癌的护理,内五科,概述1,食道癌（shi dao ai）又叫食管癌（shi guan ai），是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。,概述2,食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，对流行地区分布的
2、深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。,二、食道癌病因,通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素：一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成；另外一种是外部因素：化学物质因素毒菌污染有关精神因素也是本病发生的重要原因。,食道癌的发病相关因素,食道癌的发病主要与以下5点有关： (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、
3、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤:长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。,食道癌的发病相关因素2,(3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 (
4、5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜。,病因学 1,目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关：饮食习惯 ：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。2致癌物质：（）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。,病因学2,癌前病变
5、及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、rt综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。,食道癌的临床表现1,【一】食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇
6、,食道癌的临床表现2,性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。,食道癌的临床表现3,4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。【二】食道癌的中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。,食
7、道癌的临床表现4,2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。,食道癌的临床表现5,4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后
8、疼痛和吐黏液样痰。,食道癌的临床表现6,【三】食道癌的晚期症状1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。,食道癌的临床表现7,2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支
9、气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。,食道癌的临床表现8,【四】体征早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。,检查化验,（一）X线钡餐检查 （二）纤维食管胃镜检查 （三）食管粘膜脱落细胞学检查 应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内 通过病变段后充气膨胀气囊 然后缓缓将气囊拉出 取网套擦取涂片作细胞学检查 阳性率可达90%以上 常
10、以发现一些早期病倒 为食管癌大规模普查的重要方法,检查化验,（四）食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系 正常食管与邻近器官分界清楚 食管壁厚度不超过5mm 如食管壁厚度增加 与周围器官分界模糊 则表示食管病变存在 （五）其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值 此法具有简便易行 定位和确定癌肿范围准确等优点,食道癌的治疗,目前对食管癌的治疗，首选处科手术，其次还包括抗癌的化学药物的治疗、放射治疗、内镜下治疗、生物治疗和中医治疗等。,手术患者的护理,1术前护理（1）心理护理食管癌、贲门癌手术插管多，病人痛苦多，所以病人顾虑重重，心情
11、紧张，甚至有的病人拒绝手术。针对病人存在的心理问题，我们应采取心理护理措施，说明手术的必要性和治疗效果，热情给予安慰和鼓励，提高战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合手术治疗及护理。,（2）常规护理1）加强口腔护理，每日早晚刷牙，吸烟病人须戒烟。2）指导病人练习腹式呼吸，做有效咳嗽训练。3）练习床上排尿，术晨留置导尿管。4）加强营养，体质差的病人可静脉输入全血或血浆、白蛋白等，以增强机体抵抗力，促进术后恢复。（3）胃肠道准备 胃肠道是手术前准备的关键环节，如食管冲洗不彻底，将引起术中污染，严重时可引起切口感染。,2术后护理（1）病人回病房后，设专人护理：密切观察生命体征变化，执行全麻后护理常规。（
12、2）体位：术后第2天 平卧位，第2 天血压平稳后改半卧位。（3）各种管道的护理1）胸腔闭式引流的护理2）胃肠减压的护理（4）术后营养护理1）术后肠内外营养的护理：术后禁食时间长营养不能及时补充，而手术创伤大，,使机体抵抗力下降，术后伤口愈合需要足够的营养。若营养状况得不到改善，一定会影响术后机体的康复因此必须加强术后营养支持。2）肠外营养护理：经静脉补充丢失的蛋白质、水、电解质，纠正应激状态时高代谢所致的低蛋白血症。通过深静脉留置针，输入高营养液体，以减少对血管的刺激。深静脉留置针处每天消毒1次，更换无菌敷贴。肠外营养常用的有脂肪乳、氨基酸、乐凡命、葡萄糖、维生素和电解质等。应匀速滴A，24h
13、内输完，避免输入过快引起酸中毒和肺水肿等。,3）肠内营养的护理：食管癌病人术后带有小肠营养管，应妥善固定记录其插入深度做好交接班防止管道错位、脱出。同时观察肛气情况及有无腹胀及腹痛，若排气后无腹胀及腹痛，可鼻饲一些米汤、果汁、菜汁等。每次200-250 m1 4-5次d。鼻饲的食物要经过过滤，保证新鲜，温度适宜，温度以滴在手背上不烫为宜。鼻饲前后用生理盐水20ml冲洗小肠营养管，术后第8天无特殊情况可拔出小肠营养管经口进无渣半流食应少量多餐，由稀到稠小口进食食量勿太多，以免导致吻合口瘘。,4）出院饮食指导：出院后应继续加强营养进高蛋白易消化的食物以利于身体恢复少吃或不吃腌制品，因腌制品中含有较
14、多的亚硝酸盐在体内转化为致癌物亚硝胺。食管和胃吻合后吻合口大约在手术后1个月能牢固愈合。出院后病人饮食要从流食、软食逐步过度到正常饮食，病人要养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽。禁止暴饮暴食或进生、冷、热、硬的食物，禁烟酒多吃水果和蔬菜。因为水果蔬菜中含有丰富的维生素，这些维生素有一定防癌。抗癌的作用。,（5）并发症的预防1）坠积性肺炎的预防 术后全麻未完全清醒前，及时吸出呼吸道分泌物或呕吐物。耐心地帮助病人进行有效咳嗽。患者取坐位或半坐位，用双手固定病人的胸腹部及手术切口，嘱病人深吸气，缩紧胸腹部，用力作爆破性咳嗽，用手拍打胸背部，使肺内分泌物松脱。一般拍打35分钟湿化气道2）胸腔积液的预防术后病
15、人完全清醒后，将床头摇高30-45，以利胸腔积液早日溢出，鼓励病人尽早咳嗽，使肺尽快膨胀，促进肺功能恢复。,化疗患者的护理,化疗是治疗晚期食道癌的重要手段，化疗可控制肿瘤发展，减轻病人痛苦，延长生存期，但抗肿瘤药多缺乏理想的选择性抑制肿瘤的作用，常伴有不同程度的毒副反应。如骨髓抑制，胃肠道反应及粘膜、皮肤损伤、过敏反应等，因此预防和减轻病人的不适和不良反应，是肿瘤化疗护理工作的重要任务。,1心理护理 化疗前患者心理紧张，有顾虑，要先与患者谈心，作好解释工作，解除顾虑，使患者对治疗充满自信心，愉快地接受治疗。2饮食指导 化疗期间给予易消化、高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食为佳。3健康教育 由
16、于肿瘤的转移使患者营养摄入不足，出现恶病质，消瘦，衰弱，长期卧床。应该给患者勤翻身、勤按摩，勤擦洗，勤更换，防止褥疮发生。在化疗期间，常发生严重的骨髓抑制，感染和出血等并发症。应注意有无牙龈,出血、鼻出血，皮肤出血点及瘀斑，口腔粘膜有无充血、水肿、炎症、溃疡形成。嘱咐患者用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁。内衣要柔软宽松，避免皮肤擦伤。化疗前安排空气新鲜，流通好，阳光充足，湿、温度适宜，病室净化的小病室。实行保护性医疗制度，告知病人在治疗过程中可能出现的药物毒副作用，做好心理扩理工作，解除顾虑，使患者充分认识到配合治疗的重要性，乐观地接受治疗。,4保护静脉 严格无菌操作，作好各种消毒管理工作，工作人
17、员在执行各项操作前应洗手、戴口罩、严格消毒，拔针后针眼处涂以碘伏减少感染机会。静点化疗药物要现配现用，选择静脉由小到大，由下到上，由远端到近端；每天更换注射部位，以免发生静脉栓塞，每次推注化疗药物要先用盐水抽回血，确定在血管内再推注，对于不易穿刺的患者，可行静脉插管进行化疗，化疗期间按时巡视，密切观察病情变化，注意观察穿刺部位情况，禁止外渗，如果漏在血管外可引起局部红肿，严重者出现组织糜烂、坏死，患者疼痛难忍，应立即停止注射，局部用冰袋冷敷24h，也可用05普鲁卡因封闭以及用中药湿敷。还可与化疗同时口服强力脉痣灵以减少化学性静脉炎。,5严密观察药物的毒副反应，预防并发症（1）减轻胃肠道反应多数
18、抗肿瘤药又,-tN殖旺盛的胃肠上皮有抑制作用，化疗的病人常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应131。有些强刺激性化疗药更易导致频繁呕吐，且不易控制。在用止吐药的同时，向患者做好解释工作，解除思想顾虑。应对呕吐的次数、数量、性质做好详细记录，及时纠正水电解质失衡。患者呕吐后应立即给予温水漱口，擦洗面部，更换被褥，使患者舒适干净。我们分别于化疗前30min，化疗后30min ，肌注胃复安20mg，必要时给昂丹司琼等止吐药物，使症状有所减轻。进餐时，注意食物的感观性状，调理饮食以促进食欲，给患者创造个良好的饮食环境，给予易消化、富于营养的食物，必要时静脉供给营养。,（2）注意液体补充，观
19、察尿液情 顺铂的代谢产物可溶性差，对肾脏有损害，特别是在大剂量应用顺铂时应给予水化，鼓励患者多饮水，必须准确记录出入量，除了碱化尿液外应密切观察尿液的性状、颜色、量，以防止药源性肾脏损害。（3）严密观察药物不良反应 由于紫杉醇可发生低血压、血管神经性水肿、呼吸闲难、全身寻麻疹等过敏发应。在用药前12h、6h口服地塞米松20mg，给药前3060min给予苯海拉明50mg口服及两咪替丁300mg静注。注意观察血压、脉博、呼吸及患者皮肤等并发症的发生。,（4）加强护理，预防交叉感 化疗药物对骨髓有抑制作用，在化疗后l周左右白细胞、红细胞、血小板有不同程度的下降，以白细胞下降最为显著，化疗疗程结束后7
20、10d为最低，这时病人极易出现外源性和内源性感染、贫血、出血等症状。因此要严密观察患者生命体征的变化，加强病房管理，限制陪护和探视人次。加强院内感染的监控，防止交叉感染：病室每日用紫外线空气消毒，地面用l：500的84消毒液消毒，一旦发现高热，在应用大量抗生素的同时配合物理降温等对症处理。纠正贫血，少量多次输血，提高患者机体免疫力。,食管内支架患者的护理,1一般护理：术后让患者卧床休息，严密观察其生命体征的变化。2饮食护理：支架置入术后若饮食不当可发生再狭窄或支架移位等不良反应。因此，嘱患者饮食要循序渐进、少量多餐、合理搭配；术后禁食、禁饮 9，以免呛入气管；鼓励患者多饮热开水，使支架扩张到最
21、佳状态；术后! 周内以流质为主，食物温度在40 -50 ，忌冷食，以防支架收缩移位、变形或脱落，逐渐过渡为半流质或半固体食物，1 月后可进普食；餐后多饮水，以清洁残留于支架上的食物，防止食物阻塞食管。,3不良反应及并发症护理（1）胸骨后疼痛不适感 有较轻的胸骨后疼痛，向其解释，指导使用放松疗法， 后症状多可消失；有胸骨后剧痛，给予强痛定针肌注、诺福丁片口服，后症状消失。（2）恶心呕吐 由于支架刺激，患者恶心，呕吐，吐出胃内容物及白色泡沫样液体。指导患者少量多餐，呕吐间歇期进食，并给予胃复安针肌注，3-5天后症状消失。（3）反流性食管炎：置入支架后，这部分食管丧失蠕动功能，且支架无“活瓣”作用，
22、置入后易使胃内容物反流，尤其是饱食后即卧床者，可引起严重的反流性食管炎。,指导患者进食时取坐位，进食后直立1h.，勿卧床进食，睡眠时床头抬高15-30，睡前站立活动，尽量使胃排空，以防反流，并给予制酸剂、黏膜保护剂、胃动力药治疗。4出院健康指导（1）针对支架术后可能出现的远期并发症如食物嵌顿、支架移位及再狭窄等，告知患者进食须细嚼慢咽，忌食粗糙、硬性食物。（2）支架置入是姑息性的治疗方法，不能阻止肿瘤生长、转移，患者须配合定期的放疗、化疗。（3）养成良好的生活习惯，劳逸结合，戒烟忌酒。并定期随访，术后2个月、6 个月复诊。,放疗患者的护理,放射治疗是肿瘤常用疗法之一，分体外照射和体内照射法，射
23、线能使肿瘤体积缩小，杀灭肿瘤外围散在的癌细胞，同时，对正常组织亦有较大的损害，因此，对患者进行全面的护理更为重要。,一、放疗前的护理1放疗指导2放疗常识介绍3照射野皮肤的保护二、放疗反应的表现及处理放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食道穿孔等。我们应告诉患者相关症状及一些应急处理措施，取得配合，以免造成进一步损伤。放疗第12周，由于食管黏膜水肿，可出现暂时性吞咽困难加重，以后随着肿瘤消退，吞咽困难会改善。我们可告诉患者不必担心，并注意保持口腔清洁，每次饭后漱口，进食后饮温开,水或淡盐水冲洗食道，以减轻食道黏膜水肿。放疗第34周，如出现咳嗽、干咳、痰少，为放射性气管炎，患者无需担忧
24、，轻者不需特殊治疗，如表现为顽固性咳嗽经久不愈合并上呼吸道感染时应进行抗感染治疗。如出现持续性胸骨后剧痛、体温升高、脉搏加快，为食管穿孔征兆，应立即停止进食进水，并遵医嘱给予对症处理。放疗期间可能出现头晕、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等全身反应，轻者无须处理，严重者经对症处理后，一般都不会影响治疗。,三、放疗注意事项 放疗后患者应平卧休息半小时，夜晚保证睡眠充足；注意保暖，防止感染；体温高于38、血象低于310的9次方/L时应停止放疗；保持足够营养，少量多餐，每天喝水3 400mL以上。四、饮食护理1、饮食护理原则 尽量减 少对食道的刺激。以流质、半流质为宜，温热要适中；以生津、润滑且刺激胃肠蠕
25、动增加的饮食为宜；禁食干、炸、辛辣饮食；指导患者采取正确地饮食体位。,2、饮食体位：不同时期，不同部位的食道癌患者应采用不同的饮食体位，对保证饮食通畅有明显效果。应尽量避免各种卧位进食，我们采取以下体位食道前壁癌，吞咽食物时应采取后倾坐位；食道后壁癌，吞咽食物时应采取正坐位或站位；治疗食物梗阻，吞咽时应采取站位。3、适当的饮食温度 为减轻食道癌患者饮食时对食道的刺激，应采用温热进食法，一般为37。以利于食道平滑肌松弛，扩张，减轻进食阻力，防止饮食梗阻。,4、饮食前的准备工作引起进食困难的原因有病理性和心理性因素。为解除心理性饮食困难，在进食前应做好如下准备工作。（1）建立清洁、舒适的进餐环境，
26、提高饮食兴奋性.（2）保持口腔清洁食道滑润。饭前，采用薄荷香型的牙膏刷牙，去掉口腔异味。薄荷生津，可刺激唾液腺分泌增加，刷牙后喝温开水润滑食道。（3）食道水肿者，饭前适当给予解痉止痛剂,（4）饮食后的护理 食道癌息者由于病灶在食道内，饮食后食物残渣容易留存其表面，不利于愈合。所以，饭后漱口并吞咽生理盐水100 ml左右冲洗食道，清除食物残渣。五、选择适当的饮食种类1、高蛋白饮食2、高维生素饮食（1）高维生素A饮食维生素A能减少正常细胞成分的改变和破坏，使正常细胞推迟衰老；有抗癌、防癌作用。含维生素A较高的食物依次有：猪肝、鸡蛋、带鱼、牛奶、韭,菜、小白菜、花生米等。（2）高维生素C饮食 维生素
27、C(又名：抗坏血酸)，可降低血中胆固醇等有害物质，增加血管壁的韧性和弹怀，防止咀管壁破裂出血。含维生素C较高的食物依次有：青椒、小白菜、韭菜、西红柿、芹菜、水果等。3、高热量饮食4、适当食用含防癌的微量元素饮食 有关研究表明钙、铁、硒、钼等微量元素有一定的防癌作用。含钙较高的食物依次有：黄豆、小白菜、芹菜、牛奶等；含铁较高的食物依次有：海带、玉米面、猪肝、绿豆、小米等；含硒、钼较高的食品有：豆制品、萝卜、蘑菇、黑木耳、海带、紫菜、大白菜、小米、大蒜、洋葱等。,六、特殊症状的饮食护理 临床观察发现，食道癌患者放疗后发生食物梗阻和便秘是突出症状。加强饮食护理可以防治其发生。（1）食物梗阻的饮食护理
28、 食道平滑肌对冷刺激特别敏感，遇到冷食物容易痉挛引起食物梗阻。所以，应避免进冷饮食。出现食物梗阻时，应给予温食醋口服。食醋可软坚散结、解除食道平滑肌痉挛。治疗食物梗阻有特效。,（2）便秘的饮食护理 食道癌患者的便秘主要是由于饮食量少，特别是绿色蔬菜的食用量少和放射线抑制消化腺分泌所致。通过合理的饮食护理完全可以防止其发生。方法如下：嘱患者养成晨起后饮水和定时排便的习惯并适当增加活动量：增加食用纤维素含量高的绿色蔬菜、水果(每天30 g以上)，可选用芹菜、韭菜、菠菜、白菜等。以促进肠蠕动，解除便秘。,七、疗程后期和出院后的饮食护理经过治疗病情好转，癌肿减小或消失，吞咽时疼痛减轻或消失。但病灶并未完全愈合，只是表面结痂。由于感觉症状减轻或消失，患者就容易急于食用一些平时喜欢吃的干、炸物品。结果很容易划破尚未痊愈的病灶，引起大出血。因此，应嘱患者，即是好转或出院了也要食用软食。且不可掉以轻心，忘乎所以。,谢谢！,
