美国甲状腺学会2009年版分化型甲状腺癌指南解读课件.ppt

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1、美国甲状腺学会（ATA）2009年版分化型甲状腺癌指南解读,哈尔滨医科大学附属第二医院石铁锋,2,美国和欧洲的甲状腺癌指南,1、美国甲状腺学会（ATA）指南（描述) 甲状腺结节和分化型甲状腺癌：2009年，2006年，1996年 甲状腺髓样癌：2009年2、美国综合癌症网络（NCCN）指南：每年2个版本 (路径) 分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌 最新版本：2010，V.13、欧洲甲状腺学会（ETA）分化型甲状腺癌处理共识：2006,3,ATA 甲状腺结节和分化型甲癌诊治指南 (09.11.11)已获美甲状腺学会（ATA）、 美内分泌临床医师协会（AACE）、美内分泌学会（ACE）、英国头颈肿

2、瘤学会（BAHNO）、内分泌协会（ES）、欧洲颌面外科协会（EACMFS）、欧洲核医学学会（EANM）、欧洲内分泌外科协会（ESES）、欧洲儿童内分泌学会（ESPE）、国际内分泌外科协会（IAES）、拉丁美洲甲状腺学协会（LATS）的接纳。但该指南与AACE、AAES、BTA、RCR、NCCN等学会组织的指南有某些冲突，这与缺少高质量的相关随机对照研究证据有关。,4,世界上富碘地区的5%女性、1%男性可检出甲状腺结节，其中的5-15%为甲状腺癌。美国年新增甲癌37200例（2009），90%为分化型（ATA）。甲癌占恶性肿瘤1%，内分泌癌瘤首位（ETA）。美国甲癌年发病率从1973年的3.6/

3、10万人，到2002年的8.7/10万人，增2.4倍；PTC从1988年到2002年增加了2.9倍，1cm的增49%，2cm增87%。这与颈部超声检查的应用，获得早期诊治有关（ATA） 。,5,ATA-2009年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌处理指南,共80条推荐/建议（实际上超过80条） 1、甲状腺结节指南-20条推荐 2、分化型甲状腺癌首次处理指南-22条推荐 3、分化型甲状癌的长期处理指南-38条推荐 4、未来研究的方向,6,ATA指南证据推荐级别,A-强烈建议B-建议C-建议D-不建议E-不建议F-强烈不建议I-不建议也不反对,7,解读内容,一、分化型甲状腺癌-首次处理指南二、分化型甲状

4、腺癌-长期处理指南,8,一、分化型甲状腺癌-首次处理指南,1、DTC首次治疗的目标（1）DTC的术前分期 1）颈部影像学 2）血清Tg（2）甲状腺手术 3）活检不能诊断的手术 4）活检诊为恶性的手术 5）淋巴结清扫 6）甲状腺全切除术（Completion Thyroidectomy),首次处理指南,9,（7）术后分期系统-AJCC/UICC (8)术后残余甲状腺消融的作用、消融前准备、消融后的全身扫描2、DTC首次治疗后的多学科处理（9）TSH抑制治疗（10）外照射治疗（11）化学治疗,首次处理指南,10,1、颈部影像学,（1）建议对活检发现恶性细胞、拟行甲状腺切除术的所有病人行对侧腺叶和包

5、括中央区和侧颈区颈部淋巴结超声检查，对可疑恶性的淋巴结行超声引导下FNAC以明确性质。 推荐等级：B （2）不推荐术前常规应用其他影像学检查方法（CT, MRI和 PET）。 推荐等级：E,首次处理指南,11,2、血清Tg测定,不推荐术前常规测定血清Tg水平。 推荐等级：E,首次处理指南,12,3、活检不能诊断、疑为乳头状癌或提示为滤泡性肿 瘤时的手术,（1）对于孤立的、未能确诊的单一结节，若病人希望更局限的手术方式，推荐甲状腺腺叶切除术作为首次手术治疗方式。 推荐等级：C （2）建议对以下病人行全甲状腺切除术(Total Thyroidectomy)： 结节4 cm、但未能确诊； 活检时见到

6、明显的不典型病理改变； 活检报告疑为乳头状癌，且有甲状腺癌家族史或放射线暴露史。 推荐等级：A,首次处理指南,13,（3）双侧未能确诊结节,或病人希望行双侧甲状腺切除术以避免对侧腺叶以后再行手术的风险，也应行全或近全甲状腺切除术。 推荐等级：C,首次处理指南,14,4、活检诊为恶性时的手术,除非有手术禁忌症，肿瘤1 cm的甲状腺癌病人，首次外科治疗方式应为近全或全甲状腺切除术（near-total/total thyroidectomy)；对于肿瘤较小(1 cm)、低危、单一病灶、无头颈部照射史、临床和影像学上无淋巴结转移的腺体内乳头状癌，甲状腺腺叶切除术(thyroid lobectomy)

7、可能已足够。 推荐等级：A,首次处理指南,15,5、淋巴结清扫,(1) 临床有中央区或侧颈淋巴结转移的患者，行全甲状腺切除术时应行治疗性中央区（区淋巴结）清扫。 推荐等级：B(2) 临床无中央区淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫（同侧或双侧），特别是对于T3或 T4病例。 推荐等级：C,首次处理指南,16,(3) 近全或全甲状腺切除术（不含预防性中央区淋巴结清扫），对于T1或T2病变、非侵袭性、临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤泡性癌可能是合适的。 推荐等级：C (4) 活检证实为侧颈淋巴结转移的病例应行治疗性侧颈淋巴结清扫术。 推荐等级：B,首次处理指南,17,6、甲状

8、腺全切除术（Completion thyroidectomy）,适应证： 首次手术前若能取得病理即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人，这包括大多数甲状腺癌病人； 肿瘤小(1 cm)、单病灶、腺体内病变、淋巴结阴性、低危肿瘤者除外。 若临床淋巴结阳性应包括治疗性中央区淋巴结清扫。 推荐等级：B,首次处理指南,18,用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择。这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚。因此，不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代。 推荐等级：D,首次处理指南,19,7、AJCC/UICC TNM分期,由于其在预测肿瘤死亡率中的意义和在癌症登

9、记中的作用，建议对所有DTC病人行AJCC/UICC分期。也建议对DTC病人采用术后临床病理分期系统以提高预后预测的准确性和计划性随访的效率。 推荐等级：B,首次处理指南,ATA危险分层,低危组：无局部或远处转移、肉眼见肿瘤已切除、肿瘤未侵犯邻近组织、非侵袭性组织亚型（高细胞、岛状、圆柱状细胞癌）、无血管侵犯、全身131I扫描甲状腺床外无摄取。中危组：肿瘤对甲状腺周围软组织微小浸润、颈部淋巴结转移、消融治疗后全身I131扫描发现甲状腺床外有摄取、有侵袭性组织学亚型或血管侵犯。高危组：肿瘤侵犯、肿瘤切除不全、远处转移、Tg水平和I131扫描结果不一致。,20,极低危险组： T11cm、N0M0、

10、无 甲状腺包膜 外侵犯 低危组： T11cm、N0M0、 T2N0M0 高危组： T3、T4或N1、M1,20,ETA危险分层,首次处理指南,21,8、术后放射性碘消融的作用,（1）适应证： 远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤4 cm。 推荐等级：A/B 淋巴结转移、局限于腺体内、直径1-4cm的原发灶；中至高危病人。 推荐等级：C （2）不建议对单灶性、肿瘤1 cm且无高危特征的病人行放射性碘消融。 推荐等级：E（3）不建议对所有病灶均1 cm的多灶性原发癌且无高危特征的病例行放射性碘消融。 推荐等级：F,首次处理指南,22,（4）行放射性碘治疗或检查的病人可通过LT4撤药2-3周、或LT3治疗

11、2-4周后撤药2周，测量TSH(30mU/L)再确定检查治疗时机。放射性碘治疗后第2-3天可继续LT4治疗。推荐等级：B 高剂量131I治疗后25天，可行高灵敏度的碘全身扫描，以便发现先前遗漏的肿瘤病灶（ ETA ）。 （5）残留甲状腺可在甲状腺素撤药后或者rhTSH刺激后施行消融。 推荐等级：A,首次处理指南,23,（6）当残留甲状腺范围不能通过手术记录或颈部超声确认，甲状腺床的治疗前扫描和/或测量可能是有用的。其结果可能改变治疗决策或RAI使用剂量。 一般应用123I (1.53 mCi) 或131I (13 mCi)行治疗前扫描，之后72小时之内进行治疗。 推荐等级：C,首次处理指南,2

12、4,（7）最小剂量放射性碘(30100 mCi)可取得良好的残留甲状腺消融，尤其是对于低危组病人。 推荐等级：B （8）微小病变残留或可疑残留，或组织学亚型更具侵袭性（高细胞、岛状、柱状细胞癌），则需更高剂量（100200 mCi）的治疗。 推荐等级：C （9）建议对残余甲状腺行放射性碘消融的病人低碘饮食1-2 周，特别是对那些有高碘摄入的病人。 推荐等级：B131I使用前需低碘饮食3周（ ETA ）。,首次处理指南,25,（10）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗后行扫描检查， 一般在治疗后2-10天完成。 推荐等级：B,首次处理指南,26,9、TSH抑制治疗,建议对高危组和中危组甲状腺癌病人，

13、首次TSH抑制至0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将TSH维持在或稍低于正常下限(0.10.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行残余甲状腺消融的低危病人。 推荐等级：BETA低危组复发危险低（1%），TSH抑制在0.11.0mu/L。,首次处理指南,27,10、外照射治疗,年龄大于45岁，手术见肉眼可见的腺体外侵犯、高度存在微小病灶残留可能、有肉眼可见肿瘤残留、进一步外科治疗有困难、RAI可能无效的病人，应考虑使用外照射治疗。外照射和RAI治疗的顺序依残留病变的体积和肿瘤对RAI反应而定。 推荐等级：B,首次处理指南,28,11、化疗,在DTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效。推荐等级：

14、F,首次处理指南,29,二、分化型甲状腺癌-长期处理指南,1、术后长期随访的合适方法（1）Tg测定（2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查（3）TSH抑制治疗2、转移病灶的处理（4）区域转移灶的手术（5）上呼吸消化道侵犯的手术（6）局部或远处转移灶的RAI（7-11）其他器官转移的处理3、（12）RAI治疗后并发症的处理4、（13）Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理,长期处理指南,30,1、术后长期随访-Tg测定的作用,应用免疫测量法每6-12月测定Tg（CRM-457校准）。 （1）行全或近全甲状腺切除术的DTC病人，随访中应在同样的实验室、采用同样的方法测定血清Tg。每次测定Tg时应同时定量

15、检测Tg抗体。 推荐等级：A （2）小于全甲状腺切除的DTC病人和行全甲状腺切除但未行RAI消融的病人，在随访中应定期Tg测定和颈部超声。而在TSH抑制或刺激期间，升高的Tg值到底是增生的正常甲状腺组织所为还是甲状腺癌残留尚难以判断。 推荐等级：B,长期处理指南,31,（3)已行残余甲状腺消融治疗后第一年，颈部超声阴性和TSH抑制后未能测及Tg的低危病人，在甲状腺素撤药或rhTSH刺激后、且碘消融后大约12个月时应检测Tg以证实无瘤。 推荐等级：A (4)已行残余甲状腺消融、颈部超声阴性和TSH被刺激下仍未能测及Tg的低危病人可在甲状腺激素替代治疗的情况下，主要通过每年临床检查和Tg测定进行随

16、访。 推荐等级：B,长期处理指南,32,2、术后长期随访-全身碘扫描,（1）残余甲状腺行放射性碘消融后，完成第一次全身扫描，且抗-甲球蛋白抗体（AbTg）阴性、超声阴性、服用甲状腺素的情况下未能测及Tg的低危病人，随访中不必常规行诊断性全身扫描（DxWBS）。 推荐等级：F （2）残余甲状腺消融后6-12月，有残留病变的高、中危病例随访中，甲状腺激素撤药或给予rhTSH后的诊断性全身扫描可能有用，但需用123I或低剂量的131I完成。 推荐等级：C,长期处理指南,33,3、术后长期随访-颈部超声,（1）术后6-12个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、 侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和T

17、g状态定期检查。 推荐等级：B （2）超声可疑、最小径大于5-8mm的淋巴结应行穿刺细胞学 检查及穿刺冲洗液Tg测定。如为阳性，应改变治疗策略。 推荐等级：A （3）最大径小于5-8mm的可疑淋巴结可随访，如淋巴结有增 大或威胁重要结构，应考虑干预。 推荐等级：C,长期处理指南,34,4、术后长期随访- 18FDG-PET扫描,18FDG-PET扫描除用在Tg阳性、RAI扫描阴性病人中定位病变的作用外，还可用于：1）低分化癌或许莱特细胞癌的首次分期，尤其是那些有影像学改变或Tg升高的病例；2）作为转移的检查手段，评估最高危患者的疾病快速进展期和死亡率；3）转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段

18、。推荐等级：C,长期处理指南,35,5、术后长期随访-TSH抑制治疗,（1）有残留病变的患者无特殊禁忌症时，TSH应维持在0.1mU/L以下。 推荐等级：B （2）临床和生化无瘤的高危病人，TSH水平应控制在0.10.5mU/L之间达510年。 推荐等级：CETA高危组用药35年； （3）无瘤病人、特别是那些低复发风险的病人，TSH可维持在正常范围的下限(0.32mU/L)。 推荐等级：B （4）未行残余甲状腺消融、临床无瘤、未能测及Tg、颈部超声正常的病人，TSH允许升高至正常范围的下限（0.32mU/L)。 推荐等级：C,长期处理指南,ETA-TSH抑制治疗,1）TSH抑制治疗作用是双重的

19、：一是替代治疗，纠正甲状腺功能低下。二是将TSH降低至0.1 mU/L抑制依赖于TSH生长的残留癌细胞。当不必再抑制TSH时，治疗从抑制治疗转为替代治疗。2）LT4是合适的药物。LT3仅适用于短期纠正甲状腺功能低下或全身扫描前准备。3）TSH太低时（如0.05），并不能提高疗效。3个月一测TSH，LT4增减幅度为25 g/d。合适剂量确定后，FT3、FT4、TSH每612个月一测。,36,长期处理指南,4）高危组用药35年。低危组复发危险低（1%），TSH抑制在0.11.0mU/L。5）LT4应早餐前2030 min顿服。6）TSH抑制引起的亚临床甲亢可能导致心血管问题和骨质丢失，回顾性调查认

20、为影响有限。老年病人和已知有心脏病的患者应避免TSH抑制治疗。7）妊娠时应将TSH控制在正常低值，但高危组仍应控制0.1mU/L。,37,长期处理指南,38,6、转移病灶的处理-区域转移灶手术,（1）局限于颈部的残留或复发病灶应行治疗性全侧颈清扫（、区）和/或中央区清扫术（区）。 推荐等级：B （2）之前曾行全颈清扫和/或外照射治疗、复发病变局限的病人，择区性侧颈和/或中央区淋巴结清扫可能是合理的。 推荐等级：C,长期处理指南,39,7、转移病灶的处理-上呼吸消化道侵犯的手术,建议对侵犯上呼吸、消化道的侵袭性病变行包括外科手术、RAI和/或外照射的多学科综合治疗。 推荐等级：B,长期处理指南,

21、40,8、转移病灶的处理-RAI治疗,（1）在治疗区域或转移性病变时，未能确定哪一种RAI剂量计算方法更优（经验性高剂量法 vs.血和/或身体剂量测定法 vs.病灶剂量测定法）。 推荐等级：I （2）对于年龄超过70岁的病人，应避免经验性地使用超过200mCi的131I，因容易超过其组织的最大耐受量。 推荐等级：A,长期处理指南,41,（3）无足够数据建议所有转移病例均行rhTSH介导131I治疗。 推荐等级：D（4）有潜在医源性甲低风险、或因垂体病变无法升高其TSH，而推迟治疗又可能损害病人健康时，可选择rhTSH介导的131I治疗。这些病人应给予相同或较高剂量131I。 推荐等级：C ET

22、A 使用甲状腺素的同时加用rhTSH(thyrogen)， 0.9mg im Qd2，24h后消融治疗，已于2005年被欧洲内科协会接纳。（5）无数据显示锂作为131I治疗的辅助用药有更好的效果。 推荐等级：I,长期处理指南,42,9、转移病灶的处理-肺转移的治疗,（1）肺部微小转移灶可用RAI治疗治愈，只要病灶继续摄取RAI、临床上有反应，可每隔6-12个月重复RAI治疗。这一亚组中有最高的完全缓解率报道。 推荐等级：A （2）RAI的剂量选择可按经验(100200 mCi)或通过剂量测定法估计，使其在48小时内，全身受量保持在80mCi、红骨髓200cGy。 推荐等级：B,长期处理指南,4

23、3,（3）摄碘的大结节转移灶，当RAI治疗获益时（病变缩小、Tg下降）应重复治疗。但完全缓解不常见，生存率仍差。RAI剂量使用同上例。 推荐等级：B（4）不摄碘的肺转移灶行常规治疗，常以TSH抑制治疗后随访。有些病例需考虑转移瘤切除术、气管内病灶激光切除或姑息性外照射（如支气管内肿块阻塞或出血时）、胸膜或心包引流。应考虑转介参加临床试验。 推荐等级：C （5）进展或有症状的转移瘤应考虑转介参加临床试验。对那些不参加临床试验的病人，应考虑予TKI治疗。 推荐等级：B,长期处理指南,44,10、转移病灶的处理-骨转移的治疗,（1）孤立、有症状的骨转移灶完整切除与生存率提高相关，特别是年龄45岁、进

24、展缓慢的病人。 推荐等级：B （2）尽管RAI很少是根治性的，摄碘骨转移的RAI治疗与生存率提高相关，建议使用。使用剂量可经验性地给予(100200 mCi)或者通过剂量测定法决定。 推荐等级：B,长期处理指南,45,（3）骨转移病变处因急性肿胀产生严重疼痛、骨折或神经并发症，强烈建议外照射，同时使用糖皮质激素以减少TSH诱导的和/或放射相关的肿瘤肿胀。 推荐等级：C （4）不能切除的疼痛性病变也可用包括RAI、外照射、动脉内栓塞、射频消融、氨羟二磷酸二钠（阿仑特罗）或唑来膦酸二钠(博宁)输注或椎体成形术等个体化或联合方法治疗。 推荐等级：C （5）无证据推荐对无症状、无RAI反应、不威胁邻近

25、关键结构的稳定骨转移病变的治疗。 推荐等级：I,长期处理指南,46,11、转移病灶的处理-脑转移的治疗,（1）不管RAI摄取与否，应考虑完全切除中枢神经系统转移灶，其与生存期明显延长呈正相关。 推荐等级：B （2）不适合手术的CNS病变应考虑外照射。若有多发性转移时应行全脑、脊髓照射。 推荐等级：C（3）若CNS确能摄碘，应考虑RAI。强烈建议先外照射和同期糖皮质激素以减少潜在的TSH诱使肿瘤增大的效应和RAI的后续炎症性反应。 推荐等级：C,长期处理指南,12、RAI治疗后并发症的处理,（1）无证据建议或反对常规RAI治疗后防止涎腺损伤的预防措施。 推荐等级：I（2）口干病人患龋齿风险高，应

26、与牙科医生讨论预防策略。 推荐等级：C（3）鼻泪管阻塞表现为溢泪和易于感染，应外科纠正。 推荐等级：B（4）鼓励甲状腺癌病人行常规癌症普查。应告知病人131I剂量累计超过500-600mCi后可能发生白血病和实体瘤的危险。 推荐等级：C,47,长期处理指南,（5）接受RAI治疗的病人应有CBC基线（血常规）和肾功能的评估。 推荐等级：C（6）接受RAI治疗的妇女应避免怀孕6-12月。 推荐等级：C（7）放射性碘不适用于哺乳妇女。RAI治疗可推迟至哺乳妇女停止母乳喂养至少6-8周后。 推荐等级：B（8）多巴胺类药物在减少哺乳妇女的乳房暴露可能有用。常规使用该类药抑制产后乳汁分泌存在严重副反应的风

27、险。 推荐等级：C,48,长期处理指南,（1）Tg升高(T4 撤药后Tg10 ng/mL 1.4-78ng/mL， 或rhTSH刺激后5 ng/mL)、影像学未能显示肿瘤病灶时，应考虑给予经验性放射碘治疗 (100200mCi)。若治疗后扫描阴性，不需进一步的RAI治疗。 推荐等级：C（2）RAI治疗后，若有肿瘤缩小的证据，应重复RAI治疗直至肿瘤已被根除或者肿瘤对治疗无反应。重复治疗的风险也需权衡。 推荐等级：C,49,13、Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理,长期处理指南,（3）甲状腺素撤药后Tg10ng/mL，或用rhTSH刺激Tg5ng/mL后可单独用LT4继续治疗。 推荐级别：C (4) 如果经验剂量(100200 mCi)的RAI治疗后扫描不能定位残留病变，应考虑18FDG-PET/CT检查。 推荐等级：B,50,长期处理指南,（5）Tg阳性、RxWBS阴性的病人应利用影像学和Tg检测进行连续的随访。何时重复18FDG-PET影像学检查尚不明确。 推荐等级：C（6）外照射应用于未能切除的残留或颈部复发性病变、骨转移致疼痛或骨折、关键部位转移病变致神经症状或压迫症状且不适于手术者。 推荐等级：B,51,长期处理指南,谢谢,