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1、脑出血护理查房,一、概述,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的1030,是死亡率最高的疾病之一。,二、病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,三、发病机制和病理变化,发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,三、发病机制和病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,四、临床表现,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头
2、痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四、临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,四、临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,四、临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,四、临床表现,小脑
3、出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,四、临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,四、临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,五、辅助检查,血常规WBC增高。,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血
4、脂增高等。,五、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,五、辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,七、治疗要点,治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。,七、治疗要点,控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重,七、治疗要点,控制脑水肿20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的
5、致应激性溃疡作用。,七、治疗要点,应用止血和凝血药物仅用于并发消化道出血或凝血障碍性疾病， 对高血压性脑出血无效，6氨基己酸、酚磺乙胺等。冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,病例分析,患者，女，21岁，于9岁时曾无明显诱因下出现 头痛，较剧烈，伴有呕吐，当时送至我院，行腰穿检查有血性液，在我院行内科治疗（具体不详），后患者病情好转予以出院。13岁时患者再次无明显诱因下出现头痛，伴有呕吐，送至北京（具体医院不详），诊断左小脑桥脑角AVM，给予行介入栓塞和伽马刀治疗。此次8小时余前患者无明显诱因下再次出现头痛头晕，伴有呕吐1次，为胃内容物，神志不清，无四肢抽搐，无大
6、小便失禁，无口吐白沫，急送至我院急诊，入急诊时患者神志不清，呼之不应，痛触觉反应差，双侧瞳孔等大等圆，0.2cm，对光反应迟钝，P 69次/分，RR 22次/分，NBP 151/109mmHg,双肺可闻及哮鸣音。,否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史。辅助检查：1）头颅CT检查：头颅CT检查提示小脑出血，破入脑室2）2012年1月4日查血生化：谷丙转氨酶 42U/L，谷草转氨酶 62U/L，尿素 4.76mmol/L，肌酐 63.4mol/L，白蛋白 30.3g/L，球蛋白 26.7g/L，尿素 4.76mmol/L，肌酐 63.4mol/L，血清钙 2.0
7、8mmol/L，血清磷 0.35mmol/L，血清镁 0.60mmol/L，钠 136.0mmol/L，钾 3.39mmol/L，氯 103.6mmol/L 3）2012年1月3日查电解质：电解质：血清钙 2.02mmol/L，钠 138.0mmol/L，钾 3.50mmol/L，氯 109.5mmol/L，给予补钾。血常规：白细胞计数 14.63109/L，红细胞计数 4.211012/L，血红蛋白 121g/L，红细胞压积 0.35，血小板计数 107109/L，出凝血时间：血浆凝血酶原时间 15.5秒，PT-INR 1.30，活化部份凝血活酶时间 39.7秒，血浆凝血酶时间 14.2秒，
8、纤维蛋白原 2.93g/L，血气分析：PH 7.49，二氧化碳分压 27mmHg，氧分压 139mmHg，碳酸氢根 20.3mmol/L，二氧化碳总量 21.2mmol/L，碱差 -2.1mmol/L，氧饱和度 99%，夜班复查电解质：血清钙 2.07mmol/L，血清磷 0.73mmol/L，血清镁 0.67mmol/L，钠 136.0mmol/L，钾 4.06mmol/L，氯 106.4mmol/L,九、护理诊断,P1:呼吸形态改变 与呼吸机辅助通气有关P2:清理呼吸道无效 与痰液过多、痰液粘稠、意识障碍导致的无效 咳痰有关P3:意识障碍 与脑血管障碍有关。P4:营养失调（低于机体需要量）
9、与疾病所致机体消耗量增加有关P5:有废用综合征的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。P6:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。P7:便秘 与长期卧床，肠蠕动减少有关P8:潜在并发症 脑疝、 消化道出血。,十、护理措施,1、一般护理1）休息与活动 注意保暖，避免受凉。改善室内环境，保持空气新鲜流通，维持室内适宜温度（1820）与湿度（相对湿度50% 60%）。帮助患者定时翻身、拍背、更换姿势。予以床档加强安全防护。2）饮食 病人宜少食多餐，遵医嘱予以鼻饲营养液，必要时遵医嘱予以静脉补充营养。如10%脂肪乳、人血蛋白。3）皮肤护理 长期卧床患者极易形成压疮，予以病人使用气垫床，定时翻身更换体
10、位。予以病人适应的按摩及定时的温水擦浴。定时做病人肢体被动动作，防止肢体肌肉萎缩。,十、护理措施,2、病情观察密切观察病人神志、瞳孔、对光反射、肌力、生命体征的变化及必要的CT检查。严密观察呕吐、头痛情况。观察病人痰液的性状、量、色，必要时送检痰培养。准确记录24小时出入量、尿量情况并记录色、质。,十、护理措施,3、对症治疗1）机械吸痰 可经病人口、鼻、气管切开处进行负压吸痰。吸痰时负压不宜过大，每次吸痰时间不宜超过15s，两次吸痰间隔时间不短于3min。在吸痰前、中、后适应提高吸入氧浓度，以防止发生吸痰引起低氧血症。2）保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、受压，每日更换一次性用物，每周更换呼吸机管
11、道。3）口腔护理 保持口腔清洁，每日予以NS清洁口腔Bid，预防口腔真菌生成。4）深V护理、气切护理 每日护理Bid，严格灭菌，预防感染。5）由于病人长期卧床，肠蠕动减少，应每日进行腹部按摩，必要是嘱医嘱予以开塞露灌肠治疗。,十、护理措施,4、用药护理 根据医嘱使用药物，要保证静脉输液通畅，要注意控制和调整滴速，予以鼻饲口服药，注意掌握用药的适应症，观察药物的不良反应。,讨 论,脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同 ？,问题一：,早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。监测血压，应用降压药有效降低血压，应用止血剂，出血量大于60ml尽早进行血肿清除手术治疗。正确使用脱水剂控制脑水肿，按昏
12、迷和瘫痪病人护理常规进行护理，病情稳定后方可进行肢体被动、主动活动与功能锻炼。,脑出血,脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？,宜尽早应用扩血管、溶栓、抗凝药物治疗，抗血小板凝集，活血化瘀，必要时介入手术置入血管支架。尽早康复护理与功能锻炼，防止并发症。如有意识障碍与瘫痪按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理。,脑梗塞,脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？,对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫 ？,问题二：,对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫？,1、压迫眶上神经、偏瘫侧面肌无收缩反应。2、呼吸时偏瘫侧面颊部可鼓起或口角漏气。3、被动举起病人上肢后突然松手，可见偏瘫侧上肢较健侧上肢
13、跌落迅速。4、病人仰卧时偏瘫的下肢和足部常呈外旋状。5、多数一侧性脑出血病人两眼球同向凝视的所视之侧为病灶所在侧。,脑疝的类型及主要临床 表现 ？,问题三：,脑疝的类型,1、小脑幕切迹疝：一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，肌力进行性下降。2、枕骨大孔疝：枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失。,脑疝该如何处理？,1、小脑幕切迹疝：立即通知医生，与甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推，抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；有手术指征者做好急诊手术准备。无手术指征者：观察患者意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状及GCS评分情况，如果出现呼吸困难，则立即平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，必要时气管插管；如已有脑室外引流者，予放低引流袋加快引流，有手术指征者做好急诊手术准备；无手术指征者处理同上。,脑疝该如何处理？,2、枕骨大孔疝：立即平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，必要时气管插管，予甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推；如果已有脑室外引流者，予放低引流袋加快引流，有手术指征者做好急诊手术准备；无手术指征者处理同上。,谢谢,
