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1、肝移植并发症 -胆道并发症,自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来，肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的“阿基里斯踵”，发生率高达10%30%，是影响肝移植病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者的预后，部分患者必须行再次肝移植。,何为胆道并发症,胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆瘘等。胆道并发症包括：胆漏、
2、胆管狭窄、胆道胆石及胆泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和胆漏占70%。 及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要,学习内容： 掌握胆道并发症的分类 掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理,肝移植术后胆道并发症分类,最常见-胆瘘、胆道狭窄 （约占70%） 胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多 见，其发生率为4.5%17%。少见的并发症：胆管内Oddis括约肌功能失调、胆泥胆结石所致的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝
3、脓肿及与支架相关的并发症。,肝移植术后胆道并发症病因（一）,1、手术技巧与熟练程度 与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到近期胆道并发症的发生率冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达2448h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，冷缺血时间11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2，11.5h高达35。热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应5min。热缺血时间3min，冷保存12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间 8h。胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并
4、发症发生率，但国内也有人持怀疑态度。胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管地完整性。,肝移植术后胆道并发症病因（一）,2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。4、移植器官本身的质量问题 ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者
5、发生胆道并发症的概率为20%- 50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。5、生化相关问题的影响 慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。,肝移植术后胆道并发症病因（一）,7、其他原因 肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内外胆道弥漫性狭窄。排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄段行病理
6、，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到免疫攻击。,肝移植术后胆道并发症临床症状,肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引出处。常发生在术后1个月内。 临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚， 临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。 临床表现主要以梗阻性
7、黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。,肝移植术后胆道并发症的诊断行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能，其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的诊断。如果患者T管没有拔除，可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有无狭窄及狭窄的部位。若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出，另外，B超检查也可明确诊断。若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现，行B超检查可以明确诊断。肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮状物或呈泥水
8、样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。,肝移植术后胆道并发症的治疗单纯的胆管吻合口狭窄&治疗效果相对较好，可在内镜下经导丝行胆管内支架置入术，根据狭窄程度，可置入1根或左右肝管内各置入1根支架；据文献报道，反复多次介入治疗对80的胆道并发症有效，大约90的吻合口狭窄和60肝内胆管局限性狭窄可经球囊扩张及内支架的置入而治愈，国外也有报道采用可治疗；自动膨胀性金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄，效果较好； & ERCP检查并放置支架； &如果吻合口狭窄的范围较长或患者出现吻合口狭窄时间较久未及时治疗，则内镜下导丝有时不易通过，导致治疗失败，此时根据具体情况可行PTCD治疗，减轻患者的黄疸情况，
9、缓解患者病情，然后根据具体情况行Roux-Y胆肠吻合术或二次肝移植手术； &肝内胆管广泛狭窄者治疗效果相对较差，可试行内镜下支架置入术，若患者胆红素恢复正常或降低，可适当延长支架放置时间，以后根据具体情况决定何时取出，若仍不能缓解者，可考虑行再次肝脏移植手术；,肝移植术后胆道并发症的治疗,胆漏的治疗：术后早期发生的胆漏，如果引流管通畅，可适当延长小网膜孔引流管放置时间，常常可以自愈；如果量较大，则需在B超下行穿刺引流或手术处理；由于肝移植患者使用大量免疫抑制剂及糖皮质激素，所以T管周围窦道形成较正常人慢，现在一般将T管留置3个月以上再行拔除，拔除后当时从原窦道置小儿导尿管1根，3d内分次拔除；
10、如果拔除T管后出现胆漏，除放置小儿导尿管外，注意应用抗生素治疗；嘱患者禁食水，留置静脉通路保证静脉补液；保证T管和腹腔引流管的通畅，或留置鼻胆管；使用抗生素预防感染；给予善宁持续静脉泵入，可有效的预防坏死性胰腺炎发生；必要时行剖腹探查术进行修补缝合。,肝移植术后胆道并发症的治疗,肝内胆道铸型结石的治疗： 目前是肝移植界难以攻克的难题，与尸肝移植有关，供体常有长短不等的热缺血及冷缺血时间；建议早期行再次肝移植，否则预后较差。,胆道狭窄,近年来由于PTCD术（经皮肝穿刺胆道引流术）的不断发展，以及穿刺器械的改良，PTCD已经成为治疗胆道狭窄的一种有效手段，PTCD术后的护理与肝移植术后长期存活密切
11、相关，因此，做好PTCD术后的精心护理，有利于减少术后并发症的发生，有利于提高肝移植患者的生存质量、延长患者生存时间、提高肝移植术后存活率，降低再移植率。,护理对策,一、病情观察1.观察黄疽情况*术后近期出现黄疽升高并伴有转氨酶升高，应首先考虑有无急性排异的可能，需做肝穿确诊，确诊后，给予抗排异冲击治疗，护理上应特别注意严格无菌操作及各项隔离措施，预防患者细菌及霉菌感染的发生。*如果黄疽不断加重而排除排异反应者应警惕胆道系统并发症的发生，尤其是有无胆道吻合口狭窄、肝内胆道狭窄、胆泥淤积、胆道消失综合征等。根据具体病因可采取手术、逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺及再次肝移植治疗。护理上应注意观察皮肤、
12、巩膜黄染情况并详细记录黄疽变化的情况以及观察其伴随症状，如有无畏寒、发热、皮肤痰痒等。*并发胆道炎症者，应密切注意生命体征的变化。本组10例胆管狭窄，6例胆泥淤积的患者均伴有持续性黄疽及进行性黄疽升高表现，通过早期及时发现处理均有了不同程度的改善及控制。,2.观察腹痛情况*腹痛是肝移植术后胆道系统三大并发症共有的症状，但三者的临床表现又各不相同。*腹胀、轻微的腹痛可能是早期胆漏的症状，胆漏后期引起胆汁性腹膜炎，腹痛加剧；胆管狭窄的患者可能在较长时间内无任何不适。*肝移植术后胆管炎患者右上腹疼痛常不明显，需要护士认真仔细地观察及判断腹痛的性质，详细记录腹痛出现的时间、性质、程度。如切口有胆汁渗漏
13、或引流管引出胆汁并伴有腹膜炎，当肝移植早期突发向腰背部放射的剧烈右上腹疼痛时，均应警惕胆漏的发生。 *肝移植后期胆道狭窄、胆泥淤积可伴有胆道感染的发生，其临床症状不典型，往往伴有肝细胞功能的损害，可无典型的阻塞性黄疽表现，腹痛有时也较隐匿。当患者出现持续性或进行性黄疽伴有轻微腹痛、发热、畏寒等症状时，应考虑胆道狭窄并发感染的可能，在密切观察的基础上，给予补液，抗感染，维持生命体征等治疗。,3.观察胆汁情况 胆汁的量和质是衡量肝移植手术成败的一个重要指标。胆汁量减少，伤口有黄色渗液时，应警惕胆漏发生，护理上要重点观察有无腹痛，发热，白细胞升高等胆汁性腹膜炎的出现。4.体温的观察 定时测量体温，如
14、有不明原因的发热，应警惕胆道并发症的发生。 胆漏早期体温多无变化，随着腹膜炎的出现体温逐渐升高，白细胞及中性粒细胞增多。予物理降温、药物降温，定期复查血常规。,二、 T管引流的护理 肝移植术后放置T管，可有效地防止胆管狭窄。应严密观察胆汁的量和性状，有无混浊、泥沙或絮状物，每小时记录1次，每12 h小结1次，24 h总结1次。妥善固定T管，更换卧位时避免过度牵拉，不可扭曲、弯折、受压，保持引流的通畅，慎防T管脱落。每天更换无菌引流袋，必要时遵医嘱行胆管冲洗，胆管冲洗液可用生理盐水加庆大霉素、肝素配制，预防逆行胆管炎及胆泥形成。定时做胆汁细菌培养及CMV检测。T管拔除时间一般为4一6个月，如患者
15、无黄疽，试夹管1一2d后无不适反应，T管造影胆道系统正常可考虑拔管，对有持续性黄疽等胆道并发症患者，应待病因解除后，根据具体情况决定T管放置时间。对于未放置T管或因拔除T管时出现的胆漏，可留置经皮肝穿刺胆道引流管（5.4）或鼻胆管，定期冲洗，保持其通畅。引流的胆汁及腹腔引流物连续3天做细菌培养及巨细胞病毒检测。,PTCD术后护理,1.心理护理 2. 平卧位、禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者节律性深呼吸，必要时予药物止痛治疗。3.引流管的护理保持通畅，定期从近端向
16、远端挤捏；妥善固定；防止逆行性感染，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口；每周更换抗反流引流袋并保持引流管口周围皮肤清洁干燥，预防穿刺口感染。,PTCD术后护理,4.定期观察引流情况，并记录胆汁的量、色、质。若量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理。若引流量每日超过1 200 mL，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能是出血，应及时给予止血治疗，并密切观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化。5.饮食护理
17、：第1天先进食米汤、菜汁等，进食后观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适；无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，食物中少放油；观察23 d，仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐到低脂普食。多进食富含维生素及优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免消化不良，多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积。,PTCD并发症的观察与护理,胆道出血：发生率约为6.8。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。胆道感染：其发生率约10。术后应严密监测体温的变化及引流落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔液的性质。保持引流管的通畅。胆汁性腹膜炎：常见
18、于引流管脱落，患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热，伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生，密切观察患者神志及生命体征变化。术后嘱患者及家属应注意固定好引流管，防止牵拉脱落。导管堵塞：导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关。因此，每隔两个小时应往离心方向挤压引流管。,三、预防感染 肝移植术后免疫抑制药物的应用、多种抗生素的使用和手术的创伤，使患者的抵抗力进一步降低，容易导致细菌、真菌、病毒感染，从而诱发、加重胆道并发症。因而，做好术后保护性隔离，落实各项预防感染措施是护理的重点，定期进行血培
19、养、痰培养、咽拭子培养、胆汁细菌培养、巨细胞病毒检测，以便及时发现问题及时治疗。,四、营养支持胃肠功能恢复后即可进流质、半流至正常饮食。加强营养支持治疗,鼓励病人摄入高碳水化合物、高维生素、适量蛋白质、低脂肪食物。按医嘱给予护肝药物，静脉滴人白蛋白、血浆和丙种球蛋白等，尽量避免使用对肝功能有损害的药物。,五、应用免疫抑制剂的护理肝移植后必须常规使用免疫抑制剂以预防排斥反应,但感染的机会会明显增加,且感染发生后不易控制。使用免疫抑制剂还可使T管周围窦道形成迟缓,易形成吻合口漏。在护理中应了解药物半衰期,严格掌握用药的时间和剂量,观察药物的不良反应,定期测量血中CsA、FK506的浓度。各项护理操作严格执行无菌操作,做好保护性隔离,加强基础护理,定期做细菌、真菌培养,合理使用抗生素。,肝移植后胆道并发症的临床表现多种多样，术后应严密监测患者的肝功能，注意胆红素、转氨酶、AKP和7-GT升高等肝功能异常情况，尤其当胆红素、AKP和-GT升高的程度与转氨酶升高的程度不成比例时，应高度怀疑有胆道并发症的可能。,谢谢,
