肾病综合征患者合并结核性胸膜炎病例汇报课件.pptx

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1、肾内科 2018-4-26,病例汇报,病历摘要,患者,王,男性,39岁。主诉:间断双下肢水肿2年余,乏力20天。现病史:2年前因双下肢水肿就诊我科,查24h尿蛋白定量6g,白蛋白33.3g/L,肾穿刺病理“II期膜性肾病”,给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗,病情完全缓解,1年余前激素减停。1年前患者门诊随诊24h尿蛋白定量约1g,给予雷公藤10mg 3/日治疗,病情平稳。8个月前门诊随诊发现肌酐120umol/L,开始口服“肾衰宁”治疗。入院前20天,出现乏力,伴有上腹部不适。,病历摘要,既往史:高血压病史2年,血压最高达160/100mmHg,目前口服“福辛普利10mg 2/日”,自诉血压

2、控制尚可。痛风病史2年,现口服“苯溴马隆50mg 1/日”治疗。否认冠心病、糖尿病病史。个人史:无吸烟、饮酒史。无家族遗传史。,体格检查,T 36.4,P116次/分,R 18次/分,BP 124/87mmHg贫血貌,结膜、口唇、指(趾)甲均苍白,双眼睑无浮肿,颜面无明显浮肿。两肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肠鸣音不亢进。双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。,实验室检查(1),血常规:WBC 5.7*109/L,RBC 2.65*1012/L,HGB 66g/L,PLT 287*109/L肝功能:总蛋白61g/L,白蛋白26.5g/L,AL

3、T 27U/L,AST 25U/L, -GT 90U/L肾功能:Cr 100mol/L,BUN 6.59mmol/L,CO2CP 26.2mmol/L,UA 277mmol/L24h尿蛋白定量0.9gESR 142mm/h便潜血阴性,复查便潜血:免疫法阳性、化学法阴性自身免疫指标:抗核抗体弱阳,其余均阴性,实验室检查(2),肿瘤标志物均阴性乙肝二对半:2、4、5阳性,HBV-DNA阴性血TB-DNA阴性 血清铁 756.50ng/ml,转铁蛋白 1.8g/L外周血涂片未见异常,辅助检查(1),腹部彩超:肝脏弥漫性病变 左肾多发强回声斑,病理性质待定,考虑结石或钙化 脐右侧腹腔内肠管局限性扩张

4、右下腹肠管壁增厚,建议进一步检查肺CT:左肺炎性病变,建议治疗后复查;右肺纤维灶,右肺下叶局部膨胀不全;左侧胸膜增厚;双侧胸腔积液,右侧为著。全腹部增强CT:肝脏右叶占位性病变(2个) 盆腔积液 右侧胸腔积液 右肺下叶膨胀不全 左侧胸膜增厚 心隔角区可见多发淋巴结影 心包积液,胃镜:慢性非萎缩性胃炎肠镜:大肠黑变病 混合痔 直肠息肉骨髓像诊断报告:三系增生骨髓像。,辅助检查(2),诊 断,1.肾病综合征 II期膜性肾病2.慢性肾脏病2期3.贫血4.高血压病5.痛风,治 疗,低盐低嘌呤低优质蛋白饮食输血纠正贫血: 4U红细胞悬液 分2次静点 降压、降蛋白尿、保肾:福辛普利 百令胶囊 肾衰宁 调脂

5、:匹伐他汀抑酸保护胃黏膜:雷贝拉唑20mg 静点 Qd,胸膜腔穿刺放胸水: 结核杆菌DNA500 常规:黄色 微浊 总细胞数1220*106个/,有核细胞数560*106个/,单核细胞百分比85%,多核细胞百分比15% 生化:LDH 乳酸脱氢酶 276U/L GLU 血糖 6.65mmol/L ADA 腺苷脱氨酶 32U/L TP 总蛋白 46.9g/L,TB-spot 84点胸膜穿刺活检,送病理.,治 疗,患者入院第20天(4月4日),给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核菌治疗,同时给予维生素B6减少异烟肼副作用及肝泰乐护肝治疗4月8日胸膜病理回报:肉芽肿性炎,待结核分枝杆菌菌种鉴定

6、用药后5天(4月9日、入院后第25天)复查尿酸明显升高达847umol/L,停用吡嗪酰胺,给予加用莫西沙星片口服 (CRP 65.86mg/L、ESR 128mm/h)用药后9天(4月13日、入院后第29天)再次出现发热, (UA 884umol/L、CRP 125.97mg/L、ESR 141mm/h) (PCT、血象、血培养均未见明显异常),4月04日(入院后第20天)开始给予抗结核药物治疗4月13日(入院后第29天)再次出现发热,治 疗,患者入院第35天(4月19日、抗结核治疗第15天),分枝杆菌菌种鉴定报告提示为阴性,咨询呼吸科及传染病医院医师,患者高度可疑结核性胸膜炎,继续目前治疗,

7、因出现发热,加用强的松30mg口服及中药治疗目前患者仍有间断发热,但不给予退热药物,物理降温可降至正常,病情较稳定,未调整用药,复查化验指标,4月24日复查: 血常规:WBC 5.72*109/L,RBC 2.84*1012/L,HGB 75g/L,PLT 306*109/L 肝功能:总蛋白53.8g/L,白蛋白26.2g/L,ALT 8.3U/L,-GT 48.5U/L CRP 91mg/L、ESR 129mm/h,目前诊断,1.肾病综合征 II期膜性肾病 2.慢性肾脏病2期 3.结核性胸膜炎 4.贫血 5.高血压病 6.痛风,我的问题?,患者贫血原因?患者应用抗结核药物前存在午后发热,给予

8、抗结核药物后体温迅速降至正常,但用药9天后再次出现发热,原因?,贫血原因,患者贫血程度与血肌酐升高程度不匹配,除外肾性贫血患者为小细胞低色素性贫血,但铁蛋白不低,除外缺铁性贫血,支持慢性病性贫血患者贫血较重,且血色素下降明显76-66,骨髓像正常,考虑存在失血性贫血,目前患者发热原因,类赫氏反应: 赫氏反应最早在应用汞、砒霜及铋治疗梅毒过程中发现,患者表现为高热、大汗、盗汗、恶心及呕吐症状,皮肤病变扩大、恶化等,随着治疗进程的继续,上述反应消失、缓解,表现为一过性、暂时性“恶化”。临床上应用抗生素治疗其他疾病过程中亦可见此反应发生,如应用青霉素治疗钩端螺旋体病等疾病时。此类似反应亦可发生在应用

9、抗结核药物治疗结核过程中,为便于区分,简称类赫氏反应。,目前患者发热原因,类赫氏反应通常发生在抗结核治疗13个月内,多认为与变态反应、干酪样肺炎、结核病自然病程等因素有关。应用含异烟肼(H)、利福平(R)方案抗结核药物治疗中,大量结核菌短期内被杀死,结核菌菌体抗原成分如蛋白质、磷脂等作用于高敏状态的机体组织而诱发肺内、肺外变态反应。类赫氏反应病理改变主要为病灶中毛细血管扩张,中性粒细胞渗出,淋巴细胞、巨噬细胞聚集,结节形成及病灶坏死,多累及肺血管、浆膜和淋巴结,表现为肺部病灶增多增大、浆膜腔积液、淋巴结肿大。新出现病灶内、浆膜腔积液中无结核菌存在。,目前患者发热原因,类赫氏反应的诊断依据有如下

10、5点:初治活动性,应用含H及R的强有力方案抗结核治疗过程中,3个月内出现者。抗结核治疗临床症状改善,浆膜腔积液减少后、部分病人X线胸片肺部病灶有吸收缩小后出现者。继续原方案抗结核化疗13个月,“恶化”表现逐渐改善者。“恶化”期间痰菌已阴转者仍不能检出结核杆菌,痰菌减少者继续减少直至阴转,浆膜腔积液中不能检出结核杆菌,淋巴结穿刺、活检均不能检出结核杆菌。排除结核杆菌以外的病原体感染,非药物性过敏性肺炎,非药物反应,排除其他变态反应性疾病。 类赫氏反应继续原方案抗结核化疗,一般13个月可自行缓解。,目前患者发热原因,机体免疫力恢复病毒感染药物热: 发热可经10天左右的致敏期后发生;再次用药发生的药物热因为发生的快,容易联想到与用药有关;药物热一般是持续的高热,常39,甚至40以上。但发热虽高,患者的一般情况尚好,与热度不成比例;应用各种退热措施(如退热药)效果不好;但如停用致敏药物,有时即使不采取抗过敏措施,体温也能自行下降。其他少见病因,Thank You !,

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