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1、胃十二指肠 疾病,解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗胃肿瘤,解剖生理概要,胃的位置和形态,解剖生理概要,胃壁的结构 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌,解剖生理概要,胃的韧带 肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带,解剖生理概要,胃的血管,解剖生理概要,胃的淋巴引流:胃的输出淋巴液,沿胃的主要动脉及其分支,逆动脉血流方向走行,沿途形成四群,十六组淋巴结.胃粘膜下淋巴管网最为丰富,并经贲门,幽门与食管及十二指肠交通,故胃癌易在胃壁迅速扩散.,解剖生理概要,胃的神经,解剖生理概要(二),十二指肠的解剖和生理 十二指肠分为四部分:1)球部-溃疡好发部位.2)降部-
2、十二指肠乳头于幽门下8-10公分.3)水平部-肠系膜上动静脉与其末端前方下行.4)升部-以Treitz韧带与空肠分隔.,胃十二指肠溃疡的外科治疗,概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗胃十二指肠急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻手术方式,概 述,胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡. 消化性溃疡在我国常称为十二指肠溃疡或溃疡病,其诊断和治疗已发生了根本性改变.,概 述,病因和发病机制病理性高胃酸分泌“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理基础.幽门螺杆菌的致病作用:幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切业已被公认.胃粘膜屏障损
3、害.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡.,十二指肠溃疡的外科治疗,临床特点 年龄:好发于三十岁左右 部位:球部-疼痛表现为上腹正中或偏右 疼痛:有明显的节律性,进食后3-4小时发作,服抗酸药物能止痛. 时间:好发于春秋季.,十二指肠溃疡的外科治疗,治疗: 1.外科手术治疗的适应症: 十二指肠溃疡出现的严重并发症 内科治疗无效的十二指肠溃疡:正规内科治疗6-8周,停药4周后胃镜复查溃疡未愈者,按上述方法重复治疗三个疗程溃疡仍不愈合者.,十二指肠溃疡的外科治疗,顽固性溃疡包括:1)溃疡病史较长,发作频繁,症状严重.2)溃疡较大,球部变形严重.3)既往有穿孔大出血,反复多次出血史,而溃疡仍呈活动性.
4、对上述三种情况的病人,经至少一个疗程严格的内科治疗,溃疡仍不愈合.,十二指肠溃疡的外科治疗,手术治疗方法:1)胃大部切除术: 尽量行毕一式胃大部切除术或霍式法毕二式吻合术.2)高选迷切术.,胃溃疡的外科治疗,临床特点:1)年龄:好发于40-60岁.2)部位:95%与胃小弯,尤其距幽门6公分内.位于胃大弯者往往为恶性.3)症状:胃溃疡腹痛的节律性不明显,餐后1/2-1小时疼痛开始,对抗酸药物疗效不明显.易复发,穿孔,大出血,并有5%的恶变率.4)检查:钡餐可见一周围光滑,整齐的龛影,其周围粘膜呈放射状集中;胃镜可见溃疡呈圆形或椭圆形等,并可取病理.,胃溃疡的外科治疗,治疗: 手术适应症:1)严格
5、内科治疗8-12周,溃疡不愈合.2)内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者-即有“溃疡素质”.3)溃疡出血,瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿孔.4)胃十二指肠复合溃疡.5)直径2.5公分以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.,胃溃疡的外科治疗,胃溃疡的特点:1)胃溃疡的内科治疗较外科治疗效果差.2)药物治疗胃溃疡较难愈合,且易复发.3)胃溃疡患者发病年龄较高,一旦出现并发症,死亡率较高.4)胃溃疡,溃疡恶变与溃疡型癌三者区别困难.,胃溃疡的外科治疗,手术方法:1)胃大部切除术.2)简单手术:如 穿孔修补术等.3)高位胃溃疡治疗的术式选择,应根据病人的具体情况来选择.,胃十二指肠溃疡急性穿孔,病因病理: 急性
6、穿孔-早期为化学性腹膜炎,后期为细菌性腹膜炎. 慢性穿通性溃疡-往往为后壁穿孔于周围器官和组织后形成. 十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁,胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯.,胃十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现: 诱因: 症状加重,情绪波动,过度劳累等 疼痛:突然发生夜间空腹或饱食后的剧烈上腹痛,并迅速沿右中下腹遍及全腹. 体征:体位固定腹式呼吸消失,以右上腹为主的全腹压痛,反跳痛和板状肌紧张.移动浊音+/-,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音明显减弱或消失,站立位x线检查,80%的病人右隔下见到游离气体影.可有脉快,口渴等早期休克表现.,胃十二指肠溃疡急性穿孔,诊断及鉴别诊断: 诊断 鉴别诊断:急性
7、胰腺炎;急性胆囊炎;急性阑尾炎等,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗: 非手术治疗:使用于一般情况好,年轻,主要脏器无病变,溃疡病史较短,症状和体征较轻的空腹穿孔病人. 手术治疗:穿孔修补术;胃大部切除术;穿孔修补加迷走神经切断术.,胃十二指肠溃疡大出血,病因病理 胃溃疡可因基底的胃左,右动脉分支的侧壁溃疡浸浊而破裂大出血,十二指肠溃疡可浸蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命性的动脉破裂大出血.血管侧壁破裂出血不及血管断端出血易自行停止.,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现: 症状:突然大呕血或柏油样便,过去多有典型溃疡病史.可出现明显休克表现. 体症:脉快,血压正常或偏低,贫血貌,大汗等
8、. 检查:红细胞比容低,血红素下降或正常.,胃十二指肠溃疡大出血,诊断与鉴别诊断 诊断 鉴别诊断:门脉高压大出血,应激性溃疡,胃癌等.,胃十二指肠溃疡大出血,治疗 非手术治疗:补充血容量;给氧,镇静,止酸及生长激素的应用;止血药物急诊胃镜局部电灼或注射. 手术治疗:胃大部切除术;出血溃疡灶缝扎术;迷走神精干切断加胃窦切除或加幽门成形术.,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因和病理 痉挛性 水肿性 瘢痕性:其引起的胃扩张和反复呕吐引起水电解质紊乱及营养障碍,所以此型需要手术治疗.,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现 症状:上腹胀痛及呕吐隔日宿食,不含胆汁,引起水电解质紊乱营养障碍,贫血等. 体
9、症:消瘦,脱水,上腹饱满,可见胃型,可有震水音. 检查:钡餐透视见6小时后,尚有1/4钡剂存留者,如24小时后仍有钡剂存留者,提示有瘢痕性幽门梗阻存在.,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断和鉴别诊断 诊断 鉴别诊断: 1)活动性溃疡所至幽门痉挛和水肿-有溃疡疼痛症状,梗阻为间歇性,胃不扩大,不含宿食,保守治疗可缓解. 2)胃癌所致幽门梗阻-病程短,胃扩张轻,辅助检查可确诊.3)十二指肠球部以下的梗阻性病变.,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗 空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术治疗. 术前必须经过4-5天准备. 以胃大部切除术为主要手术方式.,手术方式,胃
10、大部切除术: 毕-I式胃大部切除术 毕-II式胃大部切除术-以霍式法吻合为最佳术式迷走神经切断术 以高选迷切加幽门成型为首选术式.,手术方式,胃切除术后并发症1)术后胃出血2)十二指肠残端破裂3)胃肠吻合口破裂或瘘4)术后呕吐5)倾倒综合征6)碱性反流性胃炎7)吻合口溃疡8)营养性并发症9)残胃癌,手术方式,迷走神经切断术后并发症 吞咽困难 胃小弯缺血坏死 腹泻,胃肿瘤,病因 胃的良性慢性疾病 胃粘膜上皮异型增生 胃幽门螺杆菌 环境,饮食因素,胃 癌,胃的良性慢性疾病 胃溃疡-有5%的恶变率,尤其对于45岁以上的患者发病率更高. 胃息肉-腺瘤性息肉演变为胃癌率为10%左右,特别是直径超过2cm
11、者.,胃 癌,胃粘膜上皮异型性增生 许多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮,可以产生轻中重三度异型性增生,其中重度异型性增生者有75%-80%的病人可发生癌变.,胃 癌,胃幽门螺杆菌 是发生胃癌的重要因素之一: 1)尿素酶 2)氧自由基的清除 3)毒性产物 4)白细胞,巨噬细胞. 5)癌基因产物 6)诱导细胞凋亡增殖畸变,胃 癌,环境,饮食因素 胃远端腺癌与饮食有关,烟熏,盐腌食品在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关.真菌污染食品的危害也不容忽视.,胃 癌,病理 大体类型 组织类型 癌肿部位 胃癌的浸润和转移 胃癌的分期,胃 癌,大体类型 1)早期胃癌 小胃癌;微小胃癌;原胃癌,胃癌,组织类型 乳头状腺癌;管状腺癌;低分化腺癌;粘液腺癌;印戒细胞癌;未分化癌;特殊型癌.,胃 癌,胃癌的浸润和转移 胃癌的直接浸润 胃癌的淋巴转移-为主要的转移途径. 血行转移-以肝,肺最多见. 腹膜转移-如krukenberg瘤 跳跃式转移,胃 癌,诊断 症状 体征 检查,胃 癌,胃癌的手术治疗其他治疗 预后,
