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1、脑外伤康复,天津医科大学总医院康复科 锁冬梅,主要内容,概述临床特点康复评定康复治疗康复结局,概 述,流行病学,脑外伤（traumatic brain injury , TBI）指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍。患病率：783.3 / 10万人口。发病率：好发于15-44岁，平均年龄30岁左右，男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。常见原因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。,病理生理,暴力作用于头部的
2、方式直接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。,脑外伤康复,利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。,临 床 特 点,临床表现,意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症
3、状与体征 脑疝,三、颅脑损伤的发生机理,颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： 致伤因素：外力作用方式 外力的大小,速度,方向及频次 损伤性质：致伤物不同、 头部受力强度和部位不同,发生机理,外力,直接暴力 加速性损伤,加速性损伤injury of acceleration 运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,减速性损伤injury of deceleration 运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,直接暴力 减速性损伤,挤压性损伤crush injury 头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,直接暴力 挤压性损伤,挥鞭样损伤W
4、hiplash injury 头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,间接暴力 挥鞭样损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,间接暴力 传递性损伤,又称创伤性窒息：胸内压静脉压脑损伤。,间接暴力 胸部挤压伤,主要类型的脑外伤,脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤,主要类型的脑外伤,脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语
5、颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况,主要类型的脑外伤,弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍,主要类型的脑外伤,原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出
6、现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围,主要类型的脑外伤,颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷,临床处理,病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理,早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和
7、早期发现。,五、急性颅脑损伤临床治疗进展,(1) 颅内压监测和脑血流监测(2) 神经电生理监测(3) 过度通气疗法(4) 亚低温治疗(5) 甘露醇的应用(6) 糖皮质激素的应用(7) 巴比妥类药物治疗(8) 钙拮抗剂治疗(9) 自由基清除剂治疗(10) 神经生长因子治疗(11) 手术治疗,康 复 评 定,康复评定,脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定,言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 其他功能障碍的评定,评定内容的各方面,评定内容,医学方面 病史、发病情况和病因 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) 预防 呼吸状况 吞咽困难
8、 膀胱、直肠功能 皮肤用药情况,评定内容,感觉运动功能视力和听力 视空间能力感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力 异常运动模式 平衡与协调性运用能力姿势 运动速度和运动质量保持姿势和平衡的运动技巧功能运动,评定内容,功能状态床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动 高水平活动(包括体育运动)在变化环境中的功能工作或学习能力,定量平衡能力评定,评定内容,认知/交流/行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力行为情况高级认知功能,评定内容,心理学方面受伤前功能状况神经心理学或心理学评价教育和职业情况社会方面家庭状况经济和保险情况住房或出院后的环境,评定的重点应特别强调在
9、认知及行为等方面,脑外伤严重程度的评定,主要依据昏迷的程度与持续时间创伤后遗忘（post traumatic amnesia, PTA）持续的时间 临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表,Galveston定向力及记忆遗忘量表,姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详
10、细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分),脑外伤严重程度的评定,根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA 1小时 轻度；PTA 124小时 中度；PTA 17天 重度；PTA 7天 极重度。
11、,认知功能障碍的评定,认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等,认知功能障碍的评定,Rancho Los Amigos （RLA）认知功能分级 认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定,Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）,认知障碍的成套测验,神经行为认知状况测试 (NCSE)评估内容：定向、专注、语言（理
12、解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度操作比较方便，结果可以图示，比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA) 评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标,记忆功能的评定,记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆
13、量表（WMS) Rivermead行为记忆测试 (RBMT)临床记忆量表,注意的评定,注意对事物的一种选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意视觉注意,注意的评定,视跟踪和辨认测试 视跟踪 形态辨认 划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试背诵数字 词辨认,注意的评定,思维的评定,思维对客观事物间接性的、概括性的反映。反映的客观事物共同的、本质的特征和内在联系。心理活动最复杂的形式，认知过程的最高级阶段 。分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。过程：分析、综合、比
14、较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。,思维的评定,可选自认知功能成套测验中某些分测验 还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。将排列的字、词组成一个有意义的句子。比拟填空或给出某些词语的反义词。成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。,严重认知障碍的评定,脑外伤后严重认知障碍即外伤性痴呆记忆、注意、思维、言语等认知领域严重的认知衰退。影响到患者的日常生活活动与社会交往。简易精神状态检查（Mini mental status examinatio
15、n , MMSE）长谷川痴呆量表（Hasegawa dementia scale , HDS）,感知障碍的评定,单侧忽略Albert划杠测验 字母删除试验（Diller测验） 高声朗读测验 平分直线测验,疾病失认 视觉失认 Gerstmann综合征 左右失定向 手指失认 失写 失算,失认症的评定,行为障碍的评定,典型的行为障碍,发作性失控 额叶攻击行为 负性行为障碍,言语障碍的评定,脑外伤患者常见的言语障碍,言语障碍的评定,言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意
16、识不到自己的回答是否正确。,运动障碍的评定,肌力肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调,情绪障碍的评定,脑外伤患者常见的情绪障碍,汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale , HAMA） 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale , HAMD）,日常生活活动（ADL）能力的评定,基本ADL（basic ADL，BADL ）Barthel指数（BI）改良Barthel 指数（MBI）功能独立性评定（FIM）工具性ADL（instrumental ADL, IADL ）社会功能活动问卷（functional activities questionnaire
17、 , FAQ）,康 复 治 疗,康复治疗原则,早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。,康复治疗三阶段,急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复,急性期康复,脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标防治各种并发症提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进功能康复,一般康复处理,床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。,良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C),A,B,C,
18、抗痉挛夹板,对掌夹板,支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。,充气夹板,褥疮,综合促醒治疗,听觉刺激 视觉刺激 穴位刺激 高压氧治疗,创伤后行为恢复过程中的康复治疗,创伤后遗忘症康复躁动不安的康复处理,创伤后遗忘症康复,康复训练方法视觉记忆地图作业彩色积木块排列日常生活活动安排,躁动不安的康复处理,排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人 降低病人的认知混乱 允许病人情感宣泄 药物应用,恢复期康复,急性期过后，生命体征已稳定12周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、 感觉、认知、语言等功能提高生
19、活自理能力提高生存质量,脑外伤病人的PT训练,注意障碍的康复训练,猜测作业删除作业 时间作业 顺序作业,单侧空间忽略者书面临摹试验的表现,单侧空间忽略者书面删除试验的表现,单侧空间忽略者线段二等分试验,电脑在认知障碍康复训练中的应用,作业应有稳定的、可被控制的难度训练过程能培养患者的能力指导语简明易懂反应形式一致内容与年龄相符有馈方法患者乐于接受记录能够保存,感知障碍的康复治疗,失认症的康复训练失用症的康复训练,失认症的康复训练,单侧忽略训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用
20、健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。,后遗症期康复,康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会,康复治疗措施,继续加强ADL的训练，提高生活质量 矫形器与轮椅的训练 继续维持或强化认知、言语等训练 物理治疗因子与传统疗法等 复职前训练,康 复 结 局,预 后,主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临
21、床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定,格拉斯哥结局量表（GOS）,残疾等级评分表（DRS）,残疾分类,主要内容,概述临床特点康复评定康复治疗康复结局,小结（1）,脑损伤总的康复目标使感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到最大限度促进回归家庭，回归社会提高患者的生活质量康复评定和康复治疗特别强调评定的意义认知功能障碍的康复尤其重要,小结（2）,小组工作方式 (team work)康复医生护士康复治疗师（PT、 OT、ST、P&O等）脑外伤康复能使患者得到最大程度的功能恢复降低颅脑损伤后的死亡率缩短住院时间减少医疗费用促进患者积极参与社会生活,
