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1、仅供内部使用,冠心病的规范治疗,仅供内部使用,中国冠心病死亡率位列世界第二,2002年WHO心血管疾病调查数据,俄罗斯：674881,中国：702925,印度：1531543,全球前三大国,冠心病发病在中国呈明显上升趋势,BMC Public Health 2008, 8:394,2000 2010 2020 2030,1200000,1000000,800000,600000,400000,200000,0,65-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡,仅供内部使用,我国冠心病治疗中的问题,Chin J Gen Pract. April 2007Vol 6No4,我国冠心病治疗取得了很大的成
2、果，但是,患者健康知识知晓率低患者生活质量低,不规律接受治疗及检查的患者所占比例高合并症控制情况仍不理想的患者所占比例高,两高,两低,冠心病治疗不容乐观,仅供内部使用,冠心病的发病机制,仅供内部使用,冠心病的分型,1979 年，WHO 将冠心病分为以下5型：,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,仅供内部使用,冠心病分类,急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,慢性冠脉疾病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭,近年来，临床医学趋于将本病分为：,仅供内部使用,冠心病药物治疗主要在社区,Chinese Journal of Chr
3、oniC Diseases Vo14 No2 June 2005,仅供内部使用,冠心病的社区治疗现状,目前，由于尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，因此，很难在社区卫生服务机构对冠心病患者有效管理。,仅供内部使用,中国社区卫生协会呼吁,社区健康管理规范急需普及,仅供内部使用,规范社区冠心病的治疗刻不容缓！,仅供内部使用,稳定型心绞痛冠心病社区治疗重点,稳定型心绞痛是一种慢性的冠心病，在医院并不能根治，因此其社区的防治才显得尤为重要，是冠心病社区治疗的重点！,仅供内部使用,临床表现,心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现1.部位主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常向左肩放射。 2.性质胸痛常为
4、压迫、发闷或紧缩性钝痛。 3.诱因体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋）常可激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 4.持续时间疼痛出现后常逐步加重、在35分钟内渐消失，可数天数星期发作一次，亦可一日内多次发作。,仅供内部使用,检查诊断,心脏X线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大，肺充血等心电图检查、导联ST段压低T波倒置导联ST段压低aVF导联ST段压低，T波平坦aVR导联ST段抬高aVL导联T波倒置V3、V5导联ST段压低T波倒置,仅供内部使用,稳定性心绞痛的治疗目的,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,治疗目的,仅供内部使用,
5、稳定性心绞痛的治疗,1,发作时的治疗,2,改善预后的治疗,3,减轻症状、改善缺血的治疗,仅供内部使用,（一）发作时的治疗,急性发作时，主要治疗方案是：休息药物治疗硝酸甘油可用0.30.6mg，后下含化，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期应用产生耐药性，停用10天以上可恢复有效。首次用药，病人宜平卧片刻，必要时吸氧。（变异型心绞痛可采用硝酸甘油静滴方法） 硝酸异山梨醇酯可用510mg，舌下含化，25分钟见效、作用维持23小时。还可选用吸入喷雾剂。病人如烦躁、不能耐受疼痛，可考虑用镇静药,仅供内部使用,（二）改善预后的治疗,1,药物治疗,2,介入治疗,3,外科手术治疗,4,仅供内部使用
6、,改善预后的药物治疗,调脂治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,受体阻滞剂,阿司匹林（氯吡格雷）,改善预后的药物治疗,仅供内部使用,阿司匹林,抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)合成从而拮抗血小板聚集无用药禁忌者均应服用。阿司匹林最佳剂量为75-150mg/d。不良反应为胃肠道出血或阿司匹林过敏。不能耐受者，可改用氯吡格雷（主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服）。,仅供内部使用,阿司匹林：冠心病二级预防的基石,ATT2009荟萃分析显示：阿司匹林可降低冠心病患者各类心血管事件,Fundam Clin Pharmacol.2009 Aug 12. E
7、pub ahead of print,有利于阿司匹林,有利于安慰剂,仅供内部使用,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,仅供内部使用,慢性冠脉疾病,急性冠脉综合征,阿司匹林在冠心病不同阶段的不同应用,仅供内部使用,阿司匹林治疗ACS循证丰富，疗效确切,数百临床试验证明阿司匹林可预防ACS患者血管事件,ATT1994,ATT2002,ATT2009,ATC荟萃分析包含数百个临床研究。均显示阿司匹林可预防ACS患者血管事件,仅
8、供内部使用,Circulation.2008;117;296-329,指南对STEMI患者使用阿司匹林的推荐,所有STEMI患者, 到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162-325mg/d,所有接受PCI的STEMI患者，应服用阿司匹林162 - 325mg/d，置入金属裸支架后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月，置入紫杉醇支架后至少6个月,急性期之后终生服用阿司匹林75-162 mg/d,急性期,急性期之后,所有未接受血运重建的STEMI患者, 随后应服用阿司匹林75-162mg/d,所有接受溶栓的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d,仅供内部使用,指南对NST
9、EACS使用阿司匹林的推荐,2009 Focused Updates:STEMI and PCI Guidelines.JACC.2009;54:2205-41,Circulation.2007;116;e148-e304,已明确或疑似UA/NSTEMI患者，在出现症状的时候就应该使用阿司匹林162-325mg/d,置入药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者，置入西罗莫司洗脱支架术后，阿司匹林162-325mg/d至少3个月，置入紫杉醇洗脱支架术后，至少6个月,急性期之后终生服用阿司匹林75-162 mg/d,急性期,急性期之后,所有未接受血运重建的STEMI患者, 随后应服用阿司匹林75-16
10、2mg/d,仅供内部使用,CURE研究与COMMIT/CCS-2研究、CLARITY-TIMI28研究证明双联治疗对ACS患者有效治三个双联治疗研究用药都是以阿司匹林为基础的，短期加用氯吡格雷。,阿司匹林时联合抗血小板治疗的基础,双联治疗研究本质分析：,双联治疗对ACS有效依旧说明 阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石。,现象,本质,N Engl J Med 2001; 345: 494502Lancet 2005; 366: 160721N Engl J Med 2005;352:1179-89.,仅供内部使用,慢性冠脉疾病,急性冠脉综合征,阿司匹林在冠心病的应用,仅供内部使用,阿司匹林是慢性冠
11、心病患者基础用药,一篇系统评价结果显示，四类药物可以延长冠心病患者的寿命、降低冠脉事件和脑卒中发生，且不良反应发生少，即：,Cardiovascular drug & therapy，1998；12（suppl 3）：225-232,仅供内部使用,2002ATC荟萃分析阿司匹林降低冠心病心血管事件风险,不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,BMJ 2002;324:71-86,有利于安慰剂,仅供内部使用,阿司匹林降低慢性冠心病患者远期死亡,JAMA. 2001;2
12、86:1187-1194,02468,1.00.80.60,阿司匹林使用者,非阿司匹林使用者,（年）,患者的生存率,降低47%,共入选6174例患者， 2310例使用阿司匹林。平均随访3.1年,95%CI, 0.38-0.74; P =0 .002,4%,8%,仅供内部使用,冠心病患者需长期使用阿司匹林,European Heart Journal (2006) 27, 26672674,50279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析,荟萃分析显示：停用及拒用阿司匹林治疗与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关,仅供内部使用,只要无禁忌证， 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物,倾向于使用选
13、择性受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。也可使用同时具有和受体阻滞的药物,受体阻滞剂,仅供内部使用,受体阻滞剂,减慢心率减低心肌收缩力和心肌耗氧改善心肌缺血，缓解心绞痛的发作。,仅供内部使用,使用受体阻滞剂的注意事项,推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。严重心动过缓和高度房室传导阻滞慎用个体化应用，从较小剂量开始逐步增加，心率不宜低于50次/分停用阻滞剂时应逐步减量以免诱发心肌梗塞;心功能不全急性加重期不宜使用。支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。慢性肺心病（但可小心使用高度选择性受体阻滞剂）外周血管疾病及严重抑郁慎用变异性心绞痛（应首选钙拮抗剂）,仅供内部使用,常用的受体阻滞剂,仅供内
14、部使用,调脂治疗,LDL-C是冠心病事件最重要的危险因素。冠心病患者LDL-C的目标值应2.60mmol/L(100mg/dl)对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmoL/L(80mg/dl)。治疗目标还可扩展到基线LDL-C 2.60mmol/L (100mg/dl)的极高危患者。高危或中度高危者治疗强度应足以使LDL-C水平至少降低3040。,仅供内部使用,强化降脂联合治疗方案,他汀+依折麦布（依折麦布使用剂量：10mg/dl）他汀+贝特类药物或烟酸（用于高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者）,仅供内部使用,调脂治疗的注意事项,
15、应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，现药物可能引起的肝脏损害和肌病。强化降脂更应注意监测药物安全性。,仅供内部使用,临床常用他汀类药物,仅供内部使用,血管紧张素转换酶抑制剂,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的稳定性心绞痛患者应该使用ACEI。,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。,仅供内部使用,临床常用的ACEI,仅供内部使用,（三）减轻症状、改善缺血的治疗,减轻症状及改善缺血的药物应与改善预后药物联合使用,目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括两类：,硝酸酯类药物,钙拮抗剂,仅供内部使用,硝酸酯类药物,内皮依赖性扩张血管，减少心肌需氧和改善心肌灌注反射性增
16、加交感神经张力使心率加快。常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拈抗剂。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。,仅供内部使用,硝酸酯类药物应用方法,心绞痛发作时或运动前数分钟舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解症状用药或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。宜用于慢性长期治疗而不宜用于心绞痛急性发作。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。,仅供内部使用,使用硝酸酯类药物的注意事项,不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压（短效硝酸甘油更明显）。第1次含用硝酸
17、甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂,仅供内部使用,临床常用的硝酸酯类药物,仅供内部使用,临床常用的钙拮抗剂,仅供内部使用,药物治疗流程,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,仅供内部使用,钙拮抗剂,改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主心绞痛的一线药物。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作（稳定性心绞痛合并心力衰竭可选择氨氯地平或非洛地平）。不良反应：外
18、周水肿、便秘、心悸、面部潮红、低血压、头痛、头晕、虚弱无力等。,仅供内部使用,其他治疗方案,医学的进步让冠心病治疗的方式也有了发展,稳定性心绞痛的治疗以何为主？药物？介入？还是手术？,仅供内部使用,胡锦涛总书记 在全国城市社区卫生工作会议上强调：发展社区卫生服务，对于解决群众看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，具有重要意义。,温家宝总理 在2007年国务院政府工作报告中指出：加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实经费保障措施，方便群众防病治病。,仅供内部使用,社区卫生服务业是一项政府得民心、群众得健康、卫生得发展的伟大事业 。,社区卫生服务机构须根据政府卫生行政部门规定，履行提供社区公共卫生服务和基本医疗服务的职能。,
