另眼相看之山莨菪碱课件.ppt

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1、.,1,另眼相看急救药之山莨菪碱,粉苏原创2009,.,2,急救常用的莨菪类药物,阿托品山莨菪碱（654-2）10mg=1mg阿托品东莨菪碱 -中枢镇静作用长托宁（盐酸戊乙奎醚）-一种新型抗胆碱药物，M 受体亚型有选择性 ，主要选择性作用于亚型 M1、M3受体， 对心脏 M2 受体直接作用不明显，有效避免了心率骤增的发生。经典作用：拮抗 M 受体，解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，用于治疗炎症性腹痛、支气管哮喘、有机磷中毒等。,.,3,莨菪类药物的药理学新概念：多种非M受体作用,对自主神经功能的双向调节作用：直接阻断M受体，对抗乙酰胆碱分泌亢进造成的血管扩张；间接阻断受体，对抗儿茶酚胺引起的血管痉

2、挛。改善和疏通微循环：通过拮抗乙酰胆碱、肾上腺素、5-羟色胺、组胺等作用，从而（1）调节微血管舒缩，纠正血流病理分布；（2）改善流态，加快流速；（3）减少微血管渗漏；（4）增强微血管自律运动。,.,4,莨菪类药物的药理学新概念：多种非M受体作用（续一）,改善血液流变学：作用于花生四烯酸的代谢，抑制血栓素（TXA2）、粒细胞和血小板的聚集，保护红细胞膜、增加红细胞变形能力和降低血液粘度。细胞保护作用：机制在于阻断钙离子内流，抑制细胞膜的脂质过氧化，清除氧自由基的毒性介质作用；稳定细胞膜，保护溶酶体，保护线粒体（氧代谢的主要细胞器），从而提高细胞对缺血、缺氧、毒素的耐受性。,.,5,莨菪类药物的药

3、理学新概念：多种非M受体作用（续二）,调节免疫功能类似肾上腺皮质激素的作用：抗休克、抗炎症、抗白细胞聚集等。改善心功能和抗心律紊乱兴奋呼吸中枢的作用小结：良好的微循环疏通剂；良好的细胞保护剂；良好的线粒体保护剂。,.,6,微循环,微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。 微循环3条途径及其作用： （1）迂回通路（营养通路）：组成：血液从微动脉后微动脉毛细血管前括约肌真毛细血管微静脉的通路；作用：是血液与组织细胞进行物质交换的主要场所。 （2）直捷通路：组成：血液从微动脉后微动脉通血毛细血管微静脉的通路；作用：促进血液迅速回流。此通路骨骼肌中多见。 （3）动-

4、静脉短路：组成：血液从微动脉动-静脉吻合支微静脉的通路；作用：调节体温。此途径皮肤分布较多。,.,7,莨菪化是莨菪疗法的基础,病情危重者，对莨菪类药物的耐受量可达几十倍甚至几百倍。莨菪化不是中毒的剂量。莨菪化的概念：达到活跃微循环，M、受体阻滞并有特定的临床标志：病人面色潮红、口干、眩暝（欣快感）、心率加快等。病人四肢由厥冷转温暖，神志烦躁转安静，尿量由少变多，肺部罗音减少或消失。,.,8,莨菪疗法适应证,各类休克：失血性休克、感染性休克、过敏性休克急性中毒：有机磷、河豚鱼、蛇伤、氯气等严重创伤/烧伤呼吸衰竭，ARDS，急性肺水肿，低氧血症心脏骤停/CPCRDIC重症哮喘MODS。,.,9,莨

5、菪疗法的使用方法,山莨菪碱每次0.51mg/kg（成人2040mg），每隔1530分钟一次，静注，直至“莨菪化”。随后，减量维持812小时或更长。病情急重，呼吸循环衰竭者，用药量可更大。通常在12小时内给药810次，绝大多数病人可以出现“莨菪化”临床表现。凡有微循环障碍，低氧血症，呼吸循环不稳定，缺血-再灌注损伤病理改变的急重症，当机立断及早用药。同时给氧、扩容、纠正酸中毒，提高疗效。,.,10,莨菪类药物的禁忌症,高热青光眼莨菪过敏前列腺增生症？,天仙子,.,11,临床应用：别人的经验,.,12,6 5 42 治愈青霉素过敏性休克9例报告 中国实用内科杂志， 2 0 0 1,汪忠亚等用 6

6、5 4 2治愈常规抗休克治疗无效 的9例青霉素过敏性休克。6 5 42用法： 静脉给药， 成人与小儿 均可按每次 1. 52 .0 m g k g ， 每隔 l 5 3 0 m i n 1 次， 直至阿托品化。血压回升、 休克改善 后逐渐减量， 或改肌注， 待血压稳定， 过敏性休克症 状消失 1 2 h停药观察。6 5 4 2治疗过敏性休克适用 于休克早期， 即微循环痉挛期。在本品治疗同时， 其 它治疗措施不可减少， 如输液、 对症治疗等。,.,13,大剂量山莨菪碱对脑复苏效果 的影响 中国急救医学 ， 2 0 0 2.,谢钢等应用山莨菪碱干预治 疗心肺脑复苏， 现已观察到治疗组的脑复苏患者的

7、神经功能状况以及生活质量明显高于对照组( 山莨菪碱4 mg ( k g d ) 持续静 脉滴注， 持续 7 d ) 。周代星等研究证实山莨菪碱对全脑缺 血一再灌流后脑线粒体损伤有保护作用 。心搏骤停后脑血缺 氧， 山莨菪碱可以抑制再灌流早期 N O的过量产生； 可以抑制 内皮素（E T 1） 的产生； 可以改善再灌流早期 A T P的含量及降低乳酸的含 量 。,.,14,大剂量山莨菪碱配合呼吸机抢救呼吸窘迫综合征 l 2 例的初步探讨 . 新医学, 2 0 0 2,黄林等用大剂量山 莨菪碱配合呼吸机抢救 A R D S 1 2例( 成年人) ( 1 02 0 m g ， 1 2 h 1 次，

8、另外予山莨菪碱每日2 0 04 0 0 m g 加入补液中缓慢维持静 脉注射。待病情明显改善后， 逐渐减量。安全撤离呼吸机后仍 予山莨菪碱每次 l 0 m g ， 每48 h静脉滴注 1次， 直至撤机 7 2 h 后停药。山莨菪碱可改善 A R D S中的低氧血症。,.,15,大剂量山莨菪碱治疗过敏性休克肺水肿 .贵州医学，2005.,例 2 ， 男性， 3 2岁， 因静脉滴注头孢唑林钠2 .0 g 期间， 出现 皮肤瘙痒、 头昏、 胸闷、 心悸、 面色苍白、 呼吸急促， 立即予肾上 腺素 i m g皮下注射， 并急送医院。人院后出现咳嗽， 咯血性泡 沫痰。查体： 端坐位， 呼吸急促， 轻度发

9、绀， 血压 7 0 5 0 m m H g ，双肺均可 闻及水泡音， s a 0 2 8 3 8 6 ， 立即用地塞米松 2 0mg静脉推注， 同时予 6 5 4 - 2 1 0 mg静脉推注， 1 5 mi n一次， 肾 上腺素静脉滴注， 调整血压在 8 0 9 O mmHg 5 O 6 O mmHg之 间， 纠酸， 对症处理。6 5 4 - 2用至 3 0 m g后， 患者呼吸困难明显 好转，咳嗽， 咯血痰减少， 双肺湿J 罗音减少。患者出现阿托品 化后延长用药时间至 3 0 4 0 mi n一次， 6 5 4 - 2总量用至6 0 mg ，患者咳嗽咯血痰消失， 双肺湿 罗音消失， s a

10、 0 2 保持在 9 5 左 右。湿罗 音常迅速消失。在过敏性休克肺水肿伴咯血时， 由于强 烈的炎症反应， 造成肺毛细血管严重损伤， 通透性增加， 微循 环瘀滞。针对这一系列病理改变， 我们大胆采用山莨菪碱， 反 复静脉推注， 以疏通微循环， 恢复毛细血管的正常功能， 收到 满意效果。,.,16,山莨菪碱在抢救急性羊水 栓塞过程中的应用 .职业与健康, 2 0 0 8.,多数A F E患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭 后所致的呼吸循环衰竭 。A F E的主要救治原则是： 改善低氧血症； 抗过敏和抗休克； 防治 D I C 和。 肾功能衰竭等。山茛菪碱( 6 5 4 - 2 ， A t f

11、i s o d a m i n e ) 是胆碱能神经阻 滞剂， 能抑制迷走神经兴奋、 解除血管平滑肌痉挛， 改善微循环 。在许多急危重症的救治中发挥了积极作用， 根据山莨菪硷的药理作 用和A F E的发病机制， 我们可以得出这样的结论： 山莨菪硷既可阻 断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛， 解除迷走神经对 心脏的抑制， 又可改善微循环， 兴奋呼吸中枢， 达到改善低氧血症的 目的.,.,17,注射用山茛菪碱抢救输液反应 2 8例体会 .中国医药导报，2009.,2 8例患者 中，有 2 2例注射 6 5 4 2后 1 0 mi n内起 效 ， 有效作用最快仅 3 m i n ； 4例患者

12、 2 0mi n症状缓解 ； 1例患者 2 0 m i n后重复给药 1 次 ， 症状缓解。2 7例患者均未 出现急性心力衰竭和肺水肿等并发症。 1例转来患者失去抢救时间死亡。 结论 ： 注射用山莨菪碱( 6 5 4 2 ) 在抢救输液 反应中能解除致热原所致的微循环痉挛， 可改善微循环灌注 ， 减少组织缺氧 ， 起到预防休克和脑水肿的作用 改善肾 脏的微循环 ， 有利于致热原的排除， 从而改善输液反应的症状。,.,18,山莨菪碱对感染性休克患者氧代谢的影响.广东医学 ,2 0 0 8.,【 摘要】 目的 观察山莨菪碱对感染性休克患者氧代谢的影响。方法 4 2例感染性休克患者随机分为 A， B

13、 两组( 各2 1 例) 。A组进行常规综合治疗， B组在 A组基础上加用山莨菪碱 1 2 4 0 mg ( k g d ) ， 观察治疗前及 治疗后 7 d两组患者每天氧摄取率和血乳酸浓度的变化及两组患者第 2 8天的病死率。结果 治疗开始前两组患 者氧摄取率及血乳酸浓度均明显升高。治疗第 2天两组患者的氧摄取率均明显下降， 第3 7天的氧摄取率基本 稳定。B组氧摄取率高于 A组( P0 0 5 ) ； 治疗后两组惠者血乳酸浓度均明显下降， B组明显低于 A组( P 0 0 5 ) ， B组血乳酸超过正常水平的持续时间较 A组短。B组 2 8 d病死率低于 A组。结论 山莨菪碱能改善感染 性

14、休克患者的氧代谢， 降低病死率。(山莨菪碱能够增加乳酸的清除， 提示山莨菪碱的改 善氧代谢的作用可能是在线粒体氧化水平。）,.,19,临床应用：我们的实践,洋金花,.,20,肺保护策略在感染相关急性呼吸窘迫综合征的应用 .中国急救医学,2 0 0 5 .,针对A LI、 A R D S应用肺保护策略， 具体措施 是： 机械通气 ： 通气参数按“ 小潮气 +最佳 P E E P ” 原则设置。抗炎 ： 甲基强的松龙， 1 g d ， 冲击治疗 3 d 。改善微循环： 含莨菪利尿合剂( 多巴胺 8 0 mg ， 立其丁 l 0 m g ，速尿4 0 m g ， 东莨菪碱2. 4 m g ， 生理盐

15、水加至5 0 m L ， 以多巴胺2 g/ k g m i n 用电子输液泵持续泵入) 。抗水肿： p 一七 叶皂苷钠2 0m g ， Q d ， i v g t t 。祛痰剂： 国产氨溴索3 0mg ， Q 8h ，i v g t t 。镇静剂 ： 异丙酚 4 00 mg ， 以0 5 3 m g / k g h 泵入。减轻吸痰刺激： 1 利多卡因吸痰时气管内给药。应用本 疗法时， 加强生命体征、 血气、 胸片等监测， 对症适当调整。,.,21,山茛菪碱 治疗 多器 官功 能 障碍综 合征 的临床 研 究 .现代 医药卫生 ,2 0 0 6.,山莨菪碱使 用方法 ， 在常规治疗 基础上 ，

16、先 以山莨菪 碱1 0 0 mg 加生理盐水 至5 0 m 1 以2 0 4 0 mg h， 电子输液泵恒速泵入， 至患者出现山莨菪碱化表现( 面红、 口干、 瞳孔略大) 后， 逐 渐减量至病情稳定后撤药 ， 持续用药 时间5 7天。观察两组治疗前后氧合指数、 平均动脉压变化， 以及治疗前后急性 生理学与慢性健康状况 I I ( A P A C H EI I ) 评分， 住重症监护病室( I C U) 时问和2 8 天病死率差异。 结论： 山莨菪碱可维持 MOD S 患者的循环稳定 ， 防止和纠正缺氧， 减轻器官损伤 的后果 ， 为进 一步治疗赢得时间。,.,22,预 防多器官功能障碍综合征策

17、 略救治创伤失血性休克 .医学综述 ,2 0 0 8.,问题：存在与炎性反应密切相关的 氧供给与氧利用、 重建灌注与缺血再灌注损伤、 液体复苏与组织水肿 等休 克治疗矛 盾机制。方法： 预防性机械通气。氢化可 的松 冲击治疗3 d 。东莨菪碱1. 2 m g加入强心利 尿合剂（ 多巴胺2 0 0 m g+ 速尿 6 0 mg ) 用电子输液泵 输入， 早期多巴胺用升压剂 量， 待 循 环相 对 稳定， 多 巴胺 减量 为 12 g ( k g mi n ) ， 维持 4 8 h 。抑肽酶静脉滴注。还原型谷胱甘肽 静脉滴注 。生大黄粉 灌肠。 l O %氯化钠 6 0 mL+羟乙基 淀粉5 0

18、0 m L d ， 静脉滴注， 至产生 自身液体复苏效应停药。 理由：抗炎、 改善微循环、 改善氧代谢， 是预防 MO D S 的基础 ; 抗缺血再灌注损伤、 抗水肿治疗， 是前瞻性保 护重要器官功能的有效措施。 缺血再灌注损伤是严 重创伤后内脏并发症( 特别是 MO D S ) 发生的中心环 节之一。它的发生与细胞钙超载、 自由基释放、 炎性介质释放密切相关 。主要对策是： 应用莨菪类药物。具有细胞保护作用和糖皮质激素样作用， 保 持细胞膜、 溶酶体、 线粒体等结构的完整性， 减少相 关酶和细胞因子的产生。其机制在于阻断 C a 内流、 清除自由基等作用 。,.,23,颠茄,.,24,后面内

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