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1、急诊危重病监护,主要内容,概述,急诊科是急危重症患者就诊的第一站疾病谱广，病情轻重不一： （非急症患者、急症患者、危重患者、濒死患者）来诊患者多以某症状或体征为主诉危重患者需要及时有效的处置方可挽救患者生命（AMI、严重脓毒症、中毒、创伤性休克等）,早期识别出危重患者至关重要！,急诊危重症监测的意义,应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量；使临床医生具备广阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估；实现监测目标导向的治疗方案调整，从根本上改变了重症
2、患者的治疗模式,重症监测的目的,评估疾病严重程度：结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够准确地评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后进行评估，预测病情变化和发展趋势,重症监测的目的,及早发现威胁生命的高危因素：及时干预，避免疾病进一步恶化。指导疾病诊断和鉴别诊断：器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息，指导诊断和鉴别诊断,重症监测的目的,连续评价器官功能状态：通过对器官功能的深入监测，发现早期的器官功能损害的证据或器官功能损害的程度及变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。评价加强治疗的疗效：能够有效的评价治疗措施
3、的有效性和及时性，对于防止病情恶化，促进器官功能恢复具有指导价值,重症监测的目的,实现滴定式和目标性的治疗：根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极地治疗。 滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标的。 目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施,重症监测的实施原则,了解监测技术的适应证和禁忌证：采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，提供全面的指导和评价。系统与重点监测相结合：对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，对危急生命的重要系统或器官，进行重点监测；对其他系统或器官进行系统的监测,重症监测的实施原则,根据疾病发展规律调
4、整监测方案：重症患者病情变化迅速，监测方案应根据疾病的发生、发展、转归，选择相关的监测手段或技术，同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度。合理应用无创和有创监测技术：无创监测操作简单，创伤小、并发症低，但准确性和灵敏度不高；有创监测能提供准确和敏感的监测信息,重症监测的实施原则,早期监测和筛查：针对潜在的损害器官功能的高危因素，早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆,重症监测的专业特征,监测的早期可预见性： -实施积极地预防策略 - 实现早期的诊断和及时处理监测手段的适用性： -根据疾病的病理生理特征和临床监测目标，应选择适当的监测手段,重症监测的专业特征,监测的动态和
5、连续性： -可获得疾病发展演变的趋势； - 更为准确地反映治疗疗效；监测结果的准确解读： -是准确评估病情和指导治疗的前提,重症监测的专业特征,监测的整体性： -从过去单一的器官功能监测横向发展为全身系统的综合性监测； - 监测内容从简单的基本生命体征纵向发展到全面的系统功能监测； -从最初的器官水平监测深入到组织水平； -监测项目从单纯的生命体征扩展到营养与代谢、内环境、电生理等,重症监测的专业特征,监测结果评价和指导治疗： -是急诊重症监测的主要目的； - 全面分析病情，指导治疗； -对治疗的疗效或反应性进行评估，进一步指导治疗方案的调整； -实现重症患者治疗的新模式“监测-治疗-监测-治
6、疗”,重症监测和重症患者社会心理需要,重症患者心理危机的主要原因,改善患者心理危机的主要措施,急诊危重症监护的分类,EICU的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力,循环系统监护,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（central venous
7、 pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉嵌顿压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等,23,无创性监测,Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):20-213.,SUDDEN DEATH,心电监护,无创血压,无创心功能监测,猝死,心排出量,脉搏血氧饱和度,脉搏血氧饱和度,SpO2通常由脉搏氧饱
8、和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 计算公式：SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响,有创性监测,肺动脉插管,有创动脉压监测,中心静脉压,免疫功能紊乱期,Dr. William Ganz (1919-2009.11.10),肺动脉漂浮导管适应证,肺动脉漂浮导管禁忌证,绝对禁忌： 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症,肺动脉漂浮导管禁忌证,慎用:
9、 1急性感染性疾病。 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。 3心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞。 4近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。 5严重的肺动脉高压 6活动性风湿病,肺动脉漂浮导管禁忌证,慎用: 7各种原因所致的严重缺氧 8严重出血倾向 9心脏及大血管内有附壁血栓 10疑有室壁瘤且不具备手术条件者,依次通过腔静脉、右房、右室进入肺动脉的导管，可进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的 监测。,SwanGanz气囊漂浮导管,全长110cm，每 10cm有一刻度；A开口于导管顶端的肺动脉压力腔；B气囊距导管顶端约lmm，可用0.8 lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀 后的气囊直径约
10、13mm，导管尾部经 开关连接lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊；C开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔；D热敏电极终止于导管顶端3.5-4cm处， 测量心排出量,SwanGanz气囊漂浮导管,获得的直接指标为 压力参数： 肺动脉压力（PAP）、右心房压力（RAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、 流量参数：心输出量（CO）。 氧代谢参数：混合静脉血氧饱和度,漂浮导管测定CO的原理,热稀释法基本原理是：从导管右房开口处快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲线，
11、按公式计算出CO,插入漂浮导管并发症,心律失常：插管术中常见，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可出现室早、室上速等，导管退出后，很快消失。出现严重心律失常，如VT、VF时应立即拔除心导管，给予急救。 导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。 感染及血栓性静脉炎：无菌操作不严格，导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致时间越长，其发生率越高,插入漂浮导管并发症,肺栓塞：导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性
12、抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗。 导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出,有创动脉血压监测,穿刺途径：桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、腋动脉，首选桡动脉。适应证： 1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者。 2重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。 3需低温或控制性降压时。 4需反复取动脉血样的患者。 5需用血管活性药进行调控的患者。 6心肺复苏后的患者,有创动脉血压监测,禁忌证：严重凝血功能障碍和穿刺部
13、位血管病变，但并非绝对禁忌。临床意义： 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据,中心静脉压,中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。评估血容量、右心前负荷、右心功能。正常值及临床意义： CVP正常值为510mmHg。 15mmHg表示输液过多或心功能不全,影响CVP的因素,病理因素：升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高等；降低见于失血和脱水引起的低血容量及周围血管扩张。神经体液因素：升高见于交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加，血管张力增加；降低见于扩血管活性物质,影响C
14、VP的因素,药物因素：升高见于快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药；扩血管药或心功能不全者用洋地黄等强心药后CVP下降。其他因素：升高见于缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎，胸内压增加，腹腔手术和压迫；降低见于麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张,中心静脉压与血压之间的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,下腔静脉直径变化估测右房压,PiCCO监测,脉波指示剂连续心排量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，Pi
15、CCO）一种新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性,PiCCO监测,PiCCO技术 将经肺温度稀释技术（TPTD法）与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量（CO） ，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的相关关系，获取连续CO,PiCCO监测,适应证：血流动力学不稳定，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，需要心血管功能和循环容量状态监测的患者： 休克 ARDS 急性心功能不全 肺动脉高压 严重创伤,PiCCO 技术 依据经肺热稀释技术以及脉搏轮廓分析技术,原理,Left Hear
16、t,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,PULSIOCATH,PULSIOCATH,CVC,PULSIOCATH arterial thermodilution catheter,central venous bolus injection,留置中心静脉导管（颈内），连接温度感知接头及压力传 感器留置动脉导管（首选股动脉），连接测压管路及温度感知 接头 连接PiCCO检测仪 置患者于平卧位，观察压力波形调整仪器，进行调零 进行连续三次温度稀释心排血量测定完成校正,Bolus injection,concentrati
17、on changes over time(Thermodilution curve),经肺热稀释测量 ：在中心静脉处注入冰盐水，依次经过胸腔内各腔室,Left heart,Right heart,Lungs,原理,经肺热稀释测量,Injection,COTD a,(Tb - Ti) x Vi x K,=,D,Tb x dt,股动脉导管内有热敏电阻，会记录温度下降的变化曲线 ，通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出 心输出量(CO),Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate vol
18、ume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,热稀释曲线下面积反比例反映CO,36,5,37,5,10,热稀释曲线,Normal CO: 5.5l/min,36,5,37,36,5,37,low CO: 1.9l/min,High CO: 19l/min,Time,Time,Temperature,Temperature,Temperature,Time,曲线
19、最高点为最低 温度点，与基础 血温差别最大CO大、血流 较快、液体注 入后血温变化 相对不明显， 曲线下面积小CO小、血流 缓慢，曲线 下面积大。 因此，CO与 曲线下的面 积成反比,与Swan-Ganz导管不同,PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度-时间变化曲线，因而可测量 全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。 PiCCO技术所测量的全心舒张末期容积(GEDV）、胸腔内血 容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以 往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积的缺陷,Transpulmonary Thermodilution,动脉脉
20、搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得的每搏参数，通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV),PiCCO监测,Injection,Pulse Contour Analysis,T = blood temperature t = timeP = blood pressure,COTPD,= SVTD,HR,PiCCO监测,PCCO = cal HR ,P(t),SVR,+ C(p) ,dP,dt,(,),dt,Cardiac Output,Heart rate,Systole,Parameters of Pulse Contour Analysis,PiCCO脉搏轮廓
21、分析技术是由经肺热稀释技术计算进一步获得PiCCO 技术分析动脉压力曲线每次的搏动，可以提供实时的参数 CO之外， 反映容积相关的血流动力学参数SVV (stroke volume variation) 和PPV (pulse pressure variation) 可以持续获得,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏
22、量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,
23、Interface cablePC80150,连接床旁监护仪PMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,PiCCO的治疗决策树,利用PiCCO的治疗决策树可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,其他循环功能监测,尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24小时尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。 四肢
24、温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差,呼吸系统监护,1,临床症状、体征,呼吸监测,呼吸基本参数,影像学检查,胸部X线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺,血气分析,是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。,血气分析参数临床意义及正常值,一种非侵入性方法确定插管和非气管插管患者中的二氧化碳含量; 使用红外线技术，我们可以监测呼出由数字和波形来确定二氧化碳水平
25、,呼气末CO2（ETCO2）监测,1,确定气管导管的位置,呼气末CO2监测的意义,呼气末CO2（ETCO2）监测,正常值= 35-45mmHg 45mmHg = 低通气 呼酸影响因素CO2 productionDelivery of blood to lungsAlveolar ventilation,呼气末CO2监测,呼气末CO2增加CO2 清除减少肌无力弥散降低CO2 生成增多发热 ； 烧伤；甲亢 ； 抽搐；医源性Bicarbonate RxROSC再灌注,呼气末CO2减少CO2 清除增加过度通气CO2 生成减少低温镇静转运入肺减少心输出量降低V/Q 失衡,呼气末CO2监测,肾功能监护,肾
26、功能监测,1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功能,肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,肾小管重吸收功能的评价,尿钠浓度和钠排泄分数,尿/血渗透压比值,尿蛋白含量,尿糖,其他器官系统功能监测,肝功能监测,主要指标：血清胆红素肝脏排泄功能血清白蛋白肝脏合成功能凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳,胃肠道功能监测,评估要点：有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量大便的性状和量有无黄疸和出血倾向腹部症状和体征有无肝脾肿大
27、和腹水，肠鸣音的变化情况,凝血功能监测,脑功能监测,严密观察神志、瞳孔大小、对光反射及眼球运动颅内压监测成人正常平卧时1.332.0KPa(1015mmHg)高热（T39）时予以冰帽、冰袋降温 降低细胞代谢及耗氧脑电图监测 了解大脑的功能和状态；诊断癫痫等脑血流图监测 反映脑功能状态,双频脑电指数监测（BIS）,有助于重症病人镇静深度的控制和监测,危重病营养监测和支持,1,营养状态与评估,2,营养支持,80,危重患者代谢特点总结,糖代谢改变,糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用障碍：速度4-6mg/kg/min，无效循环 2-3倍于正常 胰高血糖素，胰
28、岛素并胰岛素耐受,脂肪代谢改变,脂肪动员增加，脂肪氧化增加，动员氧化, 导致血脂增加 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯，导致肝脂肪变,蛋白质代谢改变,白蛋白合成减少, 应激蛋白合成增加 低蛋白血症, 低支链氨基酸血症, 低谷氨酰胺血症,高分解代谢,蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解反应,对危重症实施营养支持必要性,危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归对危重症患者进行恰当的营养支持改善转归,作用与目标：改善病人的营养状态维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能调节重症病人
29、的代谢与免疫状态调控神经内分泌等功能降低 医院获得性感染，降低病死率 缩短住ICU时间,中国PCI指南2012版推荐,更多摄入含有不饱和脂肪酸的食物，如w-3脂肪酸不饱和脂肪酸：使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯降低血液粘稠度，改善血液微循环。抑制血小板聚集,营养支持时机选择,危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后24-72小时开始营养支持。 预计3天不能恢复正常口服饮食的病人都要接受肠内营养支持,快速床旁生化检测POCT,迅速评估电解质紊乱快速监测血糖酸碱平衡状况辅助重症病人“滴定式”精确治疗,
