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1、小儿神经外科手术的麻醉,北京天坛医院麻醉科梅弘勋,小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科麻醉管理特点常见小儿神经外科手术的麻醉,小儿神经系统解剖和生理特点,颅内压 ICP24mmHg新生儿的ICP缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解 颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态,小儿神经系统解剖和生理特点,脑血流CBF和脑代谢,小儿神经系统解剖和生理特点,脑血管自动调节新生儿和婴儿 MAP 20-60mmHg血管扩张药 吸入麻醉药 创伤 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿,小儿神经外科疾患的特点,发病率高，15岁以下的脑瘤占40%50%多位于中线及后颅窝 先天性
2、疾患多见组织学类型多样性脑干胶质瘤90发生在小儿 小儿脑瘤误诊率高,小儿神经外科麻醉管理特点,呼吸的管理 体液的管理 体温 体位 术中监测麻醉管理,呼吸的管理,脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞TV 710mlkg RR 6y以下1530次/min I:E 1:11.5 PEAK20 cmH20 PetCO2 3040mmHg,呼吸的管理,过度通气轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用无明显颅内高压时不必预防性应用PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤,呼吸的管理,拔管的时机术后保留气管导管脑干及邻近区域手术者后组颅神经损伤者颈段和上胸
3、段脊髓手术者伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者其他原因的呼吸功能不良,体液的管理,维持正常血容量，适当的高渗状态尽量避免使用葡萄糖液严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正急诊手术,体液的管理,维持正常的血糖水平对小儿十分重要葡萄糖的输入主要在于防治低血糖衰弱患儿，新生儿以及3月，适当输入含糖液血糖测定指导输糖方案,体液的管理,估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg失血14%，输RBC混悬液失血10%14%，根据情况决定活动性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆,病例一,男，2岁，13kg恶心、呕吐伴肢体抽搐2月脉络丛乳头状瘤右颞枕开颅肿瘤切
4、除术,病例一,术前 长托宁 0.5mg诱导芬太尼 0.04mg 万可松 2mg 异丙酚 25mg维持异丙酚 5mg/kg/h 七氟烷 0-0.6%咪唑安定 万可松,病例一,生理需要量 104 + 3 2 = 46 ml/h血容量 13 kg 70 ml/kg = 910 ml,体温,低体温体表面积体温调节中枢 20%的心排血量经过头部全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温,体温,发热术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等有脑室穿刺引流物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药加强监测,患儿的体位,易受损部位应加以垫衬头位改变，注意气管导管颈部过度屈曲、旋
5、转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿,术中监测,BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWPIBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松尿量2ml/kg/ h 小儿20ml/ h 婴儿10ml/hBIS,术中监测,静脉空气血栓VAE头位和手术入路的原因多普勒超声，ETCO2，动脉压监测避免使用N2O神经电生理监测EEG、 SEP、MEG 、 MEP,小儿神经外科麻醉的管理,术前评估 询问病史 体格检查 化验资料 发热，Hb80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱等，除急诊外，均应延期,小儿神经外科麻醉的管理,小儿术前禁食时间（
6、h）,小儿神经外科麻醉的管理,麻醉前用药 6m，仅抗胆碱能药物咪达唑仑0.250.5mg/kg（20mg）po阿托品/长托宁 ，地塞米松 氯胺酮禁忌,小儿神经外科麻醉的管理,诱导平稳、插管反应小推药的速度，插管动作轻柔血管活性药物芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚,吸入诱导,小儿神经外科麻醉的管理,麻醉维持静吸复合全麻全凭静脉维持手术创伤小，时间短 局麻 + 异丙酚68 mg/kg/h + 小量镇痛药,小儿神经外科麻醉的管理,颅内操作期维持足够的肌松静脉压无增高，脑松弛 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作 包扎头部,小儿神经外科麻醉的管理,长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前12h
7、停用 婴儿肌松药量较小，1岁需较大剂量抗癫痫药物，加大肌松药剂量 易于出现用药过量及毒性反应,常见小儿神经外科手术的麻醉,脑室腹腔分流术 颅咽管瘤 后颅窝肿瘤 小儿头部外伤和脊髓外伤,脑室腹腔分流术,脑积水 ：先天性、获得性严重脑积水，前囟穿刺压力仍在2070mmH2O的正常范围之内,脑室腹腔分流术,术前：注意ICP，意识水平和全身状况静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 尽量避免发生低体温,颅咽管瘤,占全年龄组颅内肿瘤的4.76.5%发病过程呈进行性恶化，难治愈 三大综合征高颅压内分泌功能低下视觉损害,颅咽管瘤,尿崩症内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素
8、梗阻性脑积水水盐代谢紊乱，高Na ，低Na 肾上腺皮质功能和甲状腺功能,颅咽管瘤,严控含Na液入量，尽量不用甘露醇尿崩症，应将尿量的2/3额外补充 地塞米松监测体温,病例二,女，7岁，110cm，15kg头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天颅咽管瘤右额开颅肿瘤术发育差，BUN 10.4mmol/L,出 750ml血 250尿 500入 1180ml 万汶 100 平衡液 800 生理盐水 150RBC 130,后颅窝肿瘤,早期即合并有梗阻性脑积水强迫头位健侧卧位或仰卧位，急性CSF循环梗阻颈部抵抗上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止,后颅窝肿瘤,循环和呼吸功能强迫头位 / 颈部抵
9、抗，禁忌头部后仰后组颅神经功能障碍，术后带管 对麻醉药和肌松药敏感血压波动，心律失常和ST-T改变,后颅窝肿瘤,体位侧卧、颈部屈曲坐位时要监测气栓 术后呼吸好，反射恢复，早期拔管病情危重、反射不灵敏，拔管慎重保持头位稳定,小儿头部外伤,外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因头颅外伤发生率为50，其中2025为颅内出血 合并其它器官损伤术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂,小儿头部外伤,气道管理出血，异物或牙齿脱落均以饱胃对待颈髓损伤可能维持正常血容量，防止低血压 不建议过度通气,小儿脊髓损伤,C2、C3易受伤约50的脊髓损伤影象学表现阴性气管插管时应固定头部维持血压及足够的氧供仍是关键,病例三,男，5月，
10、8kg头部摔伤4.5h左颞顶开颅硬膜外血肿清除术昏迷、饱食，Hb 65g/L Hct 0.18开放深静脉6h ，手术 1.5h,深静脉穿刺困难,病例三,病例四,男，3岁，110cm，15kg头部外伤后3.5h左额颞开颅硬膜下血肿清除 + 去骨瓣减压术饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐,病例四,出 1750ml血 1400尿 350入 1650ml万汶 200平衡液 800RBC 250血浆 200回收 200,病例五,女，4岁，100cm，14kg头部外伤后8h硬膜外血肿清除术咳嗽，流涕，神志朦胧房缺、肺动脉狭窄术后2年 Plt 3.6万,小结,小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为其解剖和生理与成人有很大差别，麻醉医师必须完全了解这些差别才能够在麻醉中做到有的放矢，确保患儿的安全,THANKS,THANKS,
