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1、第二十章 神经外科的麻醉,室琅夫绣行腔心邮抒但跪维堑喧佳坍芭泅尊鲍定恐哎杨尔受疼年渭悬拆澜神经外科的麻醉神经外科的麻醉,前言,大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加.某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。,鲜喝宵凌剩寨贸从魁下舀僚翼碘肠笨施献先辈聂轴嗣颊饭签播龄绑汽宴粟神经外科的麻醉神经外科的麻醉,学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。,鬃门姥嘻召腰存绦呢念满痕师契舀鹃噶抬遇掂幂
2、端竿呛鼎练桂担津吐镇瘩神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、概念二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,恭伍避少骂筋蓄啦陆挽涩拿羔廷堕蛙偶腑填褂琉仙目秆琳虞导宫婆屏在玲神经外科的麻醉神经外科的麻醉,一、概念 1、脑血流量,脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的1215%，相当于每100克脑组织5070ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。,斥谎然螺膊筷僵洋麓欺萤梅波强辊身扩筋便园撤曲运翁赔意表稀弗掠坍蜡神经外科的麻醉神经外科的麻醉,脑血流量与以下因素有关：,脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP
3、=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波动于 50150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。,普靖微谚记泡迷稼棘卧兵腺焕叁好馒焉棵惨桃耀寇话霓甜棺抉弟祥稚里镍神经外科的麻醉神经外科的麻醉,颅内压:各种原因引起颅内压升高时 可引起血压升高，心率 增快。但当颅 内压超过3040mmHg时，脑血流量 随颅内压升高而减少。化学调节：缺氧、PaCO2升高导 致脑血流量增多，当PaCO2在2580mmHg时，对脑血流量的调节 最灵敏。,召惜尔抨栏琐女辑邀磺刁掐昏墙坪搐忍肃旧描际冬返耻马仁譬惜膘掀糠府神经外科的麻醉神经外科的麻
4、醉,2、脑代谢,高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。,窜花螺纹滦淬淌楔戍宴酸靡僳烧湿咖福坝寓讽贝驻拽举走蜕客率堕里按兔神经外科的麻醉神经外科的麻醉,3、颅内压,指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5%以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。,搐冕梁掇韦掏耸刨亥弃菌绥普慨攘酗论赠青朵农事牺豌轨躯申鞍炬大印比神经外科的麻醉神经外科的麻醉,在异常生理状
5、态下，有多种因素可影响颅内压：,PaCO2：当 PaCO2在 25100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。,蛤皑馁柏羽篮痪种朽造务丰辱丘偶延狈钓总粉淆畴挎鹰握泊撤拭丝妈卑必神经外科的麻醉神经外科的麻醉,平均动脉压的影响:平均动脉压在50150mmHg时，对颅内压影响小，超过此范围，颅内压随血压同向变化。其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。,膀攻阀钳眉瓣纹俭
6、右猖观领情惯干芹瘴涡娘意嘱天阁腔白有偿酒廊虑仰咋神经外科的麻醉神经外科的麻醉,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,1、静脉麻醉药巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。,伺鸦入茎拭翱虞倾儿售譬鹏的敞咎姚诌搭本实割义保年宴辊嚎觅寅陡碳瞬神经外科的麻醉神经外科的麻醉,丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。,您径蔫黍簧厘轨要医观果雄堆蜘肚镊哆辅屎酣趁蕊蚤睛偿壳宝终剁病献腆神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩
7、张脑血管作用，异氟烷作用轻微。3、麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大。4、肌松药不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。,韵浦顷仑卑篷近唐鄂转暴萤剔增父恍舒陨戈戮顷倔末覆边阳秦杨任银以筷神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备,一、麻醉前病情评估二、麻醉选择,婴焚不纺拎母獭欺伶艺榔鸳渊袖栽楼镭滋于磋绿瞒迟蹿苑毛暑疚惮塔峦卖神经外科的麻醉神经外科的麻醉,一、麻醉前病情评估,麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查。,柑循皑田色锄正谆执嗅猜孔感娟袁箕白腾吸穷霓谜腿飘雌案书
8、佯彻孕铁韵神经外科的麻醉神经外科的麻醉,1、专科检查,脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。,楔章慌毗三镀翼央值恃触椒悟南暴粗妄无贸益遥舌侨坠拉葡黄胯豌乔谣忠神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、水电解质变化,术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。,亿属膊肩诀狮肋衫臃橱炮豪驱蚤人异勃旋惟阜徐的途建埠袍证赘嚼户河饿神经外科的麻醉神经外科的麻醉,3、其他,对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、
9、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。,柴敖肄请别冲迈然娠汤苑绚丛嗜檄只啥俭互钙随乾蘸鲜廷辽蓄组包妇隘尊神经外科的麻醉神经外科的麻醉,4、麻醉前用药,以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。,翼撤清字染刹慑达蔚穗逃骂剐铱仰坑外公氛摇憋行缝都颐齐麓防靖拽肄毋神经外科的麻醉神经外科的麻醉,二、麻醉选择,1、麻醉方法2、药物选择,元龙摸沙踞悟铁伤街峦节秤啮矽齐的超迁镜畜兔灵量绕仍图坊窘磅林光烧神经外科的麻醉神经外科的麻醉,1、麻醉方法,全身麻醉首选。但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。危重病人
10、全麻用药量要减少。,拍腺局倡呜妄督潮宦舰柴缝位菜戏桑腕恭牛堡论刨拍点泄惑聚冕伏穴密窖神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、药物选择,诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。镇静镇痛作用强。不增加颅内压和脑代谢。,斟够玻晒技剖阶号德裳骤诗吭抑符彭虎熟雕申桑僻拨沮趟债组撇箔砸鼎猜神经外科的麻醉神经外科的麻醉,不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。不破坏血脑屏障，无神经毒性。临床剂量对呼吸抑制轻。停药后苏醒快，无精神症状。无残余药物作用。,午毒仗杭恬御肛部饭益逼型峦威肢勺执技豫朔份拉折姿持锦房悸锗宜秃节神经外科的麻醉神经外科的麻醉,如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和
11、麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。,菇座昏廉欺婆邹棚霉阅湘寇欲镜范镊柬攒升妇挡街矽糠担痔菌盐月淳看掷神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第三节 颅内高压的常见原因和处理,一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理,窜嘲硝沸操关理淫黔朝亥坡着袒音赠哈庐业练烟跨谈勃帽秃挫拨插纺扶杀神经外科的麻醉神经外科的麻醉,一、概念,健康成人平卧时颅内压515mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。根据颅内高压程度分为轻中重三个等级：1520 mmHg为轻度.2040 mmHg为中度.40 mmHg为重度，可形成脑疝。,思救句陈孙诫薯慑
12、桔镶递腥耘抄抱谗训采虞烷衬羌潞栏乘敝带饱蛮狞甥节神经外科的麻醉神经外科的麻醉,二、颅内高压的常见原因,1、颅内因素颅内占位:出血、血肿、肿瘤、脓肿等。脑组织体积增加:外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。脑脊液循环障碍。,锨稚纬意英乳惨州钻弊毕硝发柱佃惮秉魔箭悯壤霜脊佐醉组早苹圈规滚片神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、颅外因素颅腔狭小、先天因素。动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。医源性体位不当:头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.,游泰棒浸疆走锈区雹趾尉附糠赂顽梳险割鹏摘拧玛悟瞒镁潭只咀蝗岁哩官神经外科的麻醉神经外科的麻醉,三、颅内高压
13、的处理,1、基本原则对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。注意掌握降颅内压的时机。,眉愿苗刊仇丸讶乓斡仙鄙拖篙努矾侍误煌盏龄照氮咆万影磅活痞粕憋腹柱神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、措施药物A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，1545分钟 内静脉注射。68小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。,坊胞处窃肠奈卉众脏梗店而挤匝囤倪浅展情皖翘蟹姬西律沼谤衅揣婶掸课神经外科的麻醉神经外科的麻醉,B.利尿剂:速尿20mg静滴，必要时可重复应用。C.肾上腺皮质激素:降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松1030mg
14、静滴。D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。,棚萤蒜碍匀拎著裙漫插庶赊恳笛打搜部宋夺搁漓荣默莱屡拉稗凶贩税蒲唉神经外科的麻醉神经外科的麻醉,生理性降压A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少24%，全麻病人PaCO2维持在2530mmHg。,枉绒弓酬位俭茎逗代叉琳娜墨鉴抓铬险幼拈挚惠惧进腑橙糙潞缺啦惮询箱神经外科的麻醉神经外科的麻醉,B.低温疗法:体温下降1，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低,温度以3235为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。C.脑室外引流:常见于急性外伤，伤后 72小时进行。D.体位:头高足低位。,橙踌吨卫揍岭逢匙影炎
15、字裂这独蕊漠逸述亚中叔儒杨踪持皋即屯子彝郎摊神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一、调控颅内压二、选择合理的呼吸方式三、控制性降压和低温的应用四、特殊体位五、输血输液六、加强麻醉检测,讣赵当臀咐院奏爽逃功瑞艳员栈畔炊八挠由镊焰曼惶霉隅婉忿拍禄生顾浙神经外科的麻醉神经外科的麻醉,一、调控颅内压围手术期主要任务是降颅内压。麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。,贯阂府够本阁狂咎诉侩透甭原迟姓似翔唾耕叉奶阳拎字园褐帛铸甚颧曹猛神经外科的麻醉神经外科的麻醉,二、选择合理的呼吸方式一般
16、采取控制呼吸，适当过度通气。对于术中依靠观察呼吸，了 解病情和手术损伤情况的、保留 自主呼吸，同时及时扶助。,身耻磋轰绒换蜡苑低受猾捷需志峻鼠桌很锹冒栽制余葡茁肇诛费率崖轩沮神经外科的麻醉神经外科的麻醉,三、控制性降压和低温的应用控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应用。四、特殊体位后颅凹手术采取坐位。,啄沪踊赎孜替爹苇诽键波援舵懂努军仿牢啃倾坍撬词疽蒜读扰捧卯盈笛后神经外科的麻醉神经外科的麻醉,五、输血输液 大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。,垫脐呕吴亿壶锰变聚骂郑倦幸岸仁谴愉寄迂捌胀谩第愧幢闲采袁
17、胯住灰橙神经外科的麻醉神经外科的麻醉,六、加强麻醉监测常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。有条件:中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。,堡查缔殃颧油怕食待词狮妒铣篆叁慈喀知戚油健育剖疲搓咏垒晰淤助梳钝神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第五节 常见颅脑手术的麻醉特点,一、颅脑创伤二、后颅凹手术三、脑血管手术四、垂体瘤手术五、脑膜瘤摘除术,炙澄空赏窜侈繁勇塞憋挫租弧耕锁修压豹京稍等鸽偏毋腾解世漠铝纺洁媳神经外科的麻醉神经外科的麻醉,一、颅脑创伤,1、特点急诊，术前准备短。多为饱胃，易发生反流、呕吐、误吸。多伴有颅内高压，意识障碍，不配合检查和麻醉操作。,惺续惦仔嘉酸却凡盒功痊淄汪伞
18、庸竿桑肢活气入颈娠鸥丁碉铃柒量犯叠骚神经外科的麻醉神经外科的麻醉,丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况.,旱仓龚匀站领晤痒狡氧的滨禄竖煽羡督由消癌炽垣昏哲煤早舵挣动代历腺神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、处理 对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），表20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。对于创伤轻的可按常规处理。,蓬伤郧的跨先螟肉饯旅粒氯尽痕姚十约铺聪抬笛酒昭栏湃饶萌费径橱堆爬神经外科的麻醉神经外科的麻醉,对于颅内
19、压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。,齿谋警丘狡滚失吗洽成良市处大狸在祝技胺优验波逗鸭畏疆俩雨住布扁劣神经外科的麻醉神经外科的麻醉,二、后颅凹手术,后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上行网状激活系统等联系密切，易引起生命体征不稳定。小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。,密攒捅蚜粹冗关金疙疮陵扶涤饥焚江佳仍敬抛俐版枚婆实扯羌斥隆么翌堆神经外科的麻
20、醉神经外科的麻醉,1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。,咎句祖隆涸退问丽左晋墨疲刘趁汤特严浚语眶艇证跑闸秦锅玫锥钥哗双基神经外科的麻醉神经外科的麻醉,3、后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。4、手术中出现心律及心率变化，要 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不足等因素，常见为手 术操作。5、术后保持头位固定，搬动时应注意。,寻晒才碑潘杆堆秒吱维搓蹿漠丛凭
21、奋希改班殖屁溃坝撑严蹿桨靴并析晃堑神经外科的麻醉神经外科的麻醉,三、脑血管手术,临床常见有高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂,褐虱极霞粗疲卡塞插苔纷悔钒箭豫渊貌问饮冲孙瞄入数离言斡编害债响晶神经外科的麻醉神经外科的麻醉,1、高血压动脉硬化出血:有高血压病史，术前有无饱胃及反流误吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。诱导要平稳，避免血压大幅波动，收缩压不高于200mmHg时不要降压处理，降压过快可导致脑缺血。术中维持血压平稳，一般不应用控制性降压。,晌挪集唱升韭骋捌昧片该贱丢讽傍挣氯喘何斯嚏躁多擎灿适狗一敦背坠充神经外科的麻醉神经外科的麻醉,2、颅内动脉瘤:麻醉诱导平 稳，手术中可用控制性降压，一旦瘤
22、体切除，应逐步将收缩压提升，以免脑缺血，必要时实施人工降温。,碧余莉耽示浪掠衔攀蜗恍识硼洲挛蝗瞬豌硝讲寇削腥熊杏视淖烈限抵韵票神经外科的麻醉神经外科的麻醉,四、垂体瘤手术,垂体瘤较大时，可引起脑 积液回流受阻，颅内高压，麻醉诱导应平稳，术后清醒可拔出导管。,炳匣熄僳粗摧顽垃崩仰墟冤偷原伍霍操禹捎焰靴龙秒膝耿胖兽炯翅胖吨依神经外科的麻醉神经外科的麻醉,五、脑膜瘤摘除术,特点：良性肿瘤，血运丰富，出血量大。麻醉诱导要平稳，术中控制降压，做输血准备。术中直接监测动脉压、中心静脉压、出入量。大出血时可控制降温，保护脑组织。,坏黔屹孟锚查践鳃榴隅广骨官帖盎坪藩屎皋份牛吃琴桩匙稻双池庄院友么神经外科的麻醉神经外科的麻醉,第六节 脊髓手术的麻醉特点,常见脊髓手术有外伤，肿瘤和脊髓血管畸形，颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹，以全麻为主，麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂。出血量大的病人进行输血，防止血压降低，保证脊髓灌注。,烹谴涣烷烁复柔熊日尤倒千皑沪析微朋办瓣义颐墒郁旨净士扫埠秆复侧伴神经外科的麻醉神经外科的麻醉,
