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1、神经外科手术麻醉进展,神经外科麻醉的基本要求,控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿,“理想的”现代神经外科麻醉要求,脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒,调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸,麻醉原则,颅 高 压,概念,正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力。成人60180mmH2O(4.513.5mmHg)儿童40100mmH2O(37.5mmHg)颅高压：仰卧位颅内压保持15mmHg以上,原因,原发因素 颅内占位病变：肿
2、瘤、血肿、脓肿颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻手术因素脑组织直接创伤：组织水肿血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制,麻醉因素麻醉药物：吸入、Ket、Scc麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAPICP c.术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张 d.体位：csf自蛛网膜下腔入颅,颅高压引起的继发性病变,脑缺血:CPP=MAP-ICP脑疝:脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移位造成对邻近重要结构的压迫 小脑幕裂孔疝(颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑镰下疝(扣带回
3、疝)、大脑镰下疝脑内脏综合征:丘脑下部植物神经中枢功能紊乱柯兴综合征,麻 醉 选 择,药物选择:对ICP、CBF、CMRO、CPP影响小,安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制,吸入麻醉药：可控性好 Iso：过度换气时可防止颅内压升高 不改变脑脊液生成速度，促进吸收 无致惊作用,静脉麻醉药：Ket、Prop、Sp麻醉性镇痛药、神经安定类：可安全用于神经外科麻醉。多数通过抑制脑代谢产生间接脑血管收缩作用。,麻醉方法的选择,局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变,麻醉管理,
4、1.维持正常ICP，避免颅高压,限制入液量：颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。a.维护血脑屏障的完整性 b.维持血管内容量 c.避免或谨慎使用含糖溶液,脱水剂应用 甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低脑血容量，减少脑室csf容量 b.降低脑组织含水量，降低脑组织容量 c.降低血粘度，脑血管收缩 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。,皮质激素应用：稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP维持恰当的呼吸功能，
5、谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，效果取决于脑血管对CO2敏感性，20mmHg b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以50-60%为妥,降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准增加脑血管阻力药物应用：Sp、Lido(血药浓度800gml扩张,治疗浓度为3-6gml)、prop体位减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂手术减压：内减压、外减压,2.确保呼吸道通畅3.加强循环管理4.注意并发症防治5.加强监测,血 压 调 控,根据正常脑血管自身调节灌注压范围，避免麻醉诱导、苏醒期血流动力学的骤然升降。,控制性高血压：
6、避免脑缺血，适于慢性高血压、SAH、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡。控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤、AVM。,围术期液体管理,颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。,Starling定律：水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞 a.外周：细胞间孔65A b.脑组织：细胞间孔7A,水、晶体、胶体,水（静水压）：血脑屏障完整与破坏晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：
7、较晶体液无明显优势,糖水,糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比,抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高20mmol/L，血钠低120 mmol/L，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗脑钠消耗综合征：ASH，低血钠、脱水、高尿钠，脑组织增加心房利钠因子释放，低血容量、低血钠，输等渗含钠液达正常容量尿崩症（Diabetes insipidus,DI）:鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠,术 后 苏 醒,从麻醉状态到苏醒是一个神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程。,早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。,思考题,SIADH 脑窃血神经外科手术液体治疗特点？神经外科手术实施控制性降压有何要求？,THANK YOU,
