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1、急性胰腺炎acute pancreatitis,附属第一医院消化科 陈旻湖,美酒佳肴庆中秋,地点：中山一院急诊科时间：农历八月十五晚12点男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：1. 该例病人可能的诊断是什么？2. 该做什么检查以明确诊断？,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。,概述,胰腺的解剖及功能,胰岛,胰管,腺细胞,病因及发病机制,一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔
2、虫）,胆胰管的解剖示意图,二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳头水肿 胰管蛋白栓形成,三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症,三、其它因素 感染病毒、细菌 药物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等 遗传因素 原因不明,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶,病理,一、急性水肿型二、急性坏死型,胰腺间质水肿,胰腺出血坏死,胰腺出血坏死,临床表现,1. 上腹痛：诱因、程度、部位2. 恶心、呕吐3. 发热4. 黄疸,5. 低血压及休克血液和血浆大量渗出，血容量下降呕吐丢失
3、体液血管活性物质被激活：胰舒血管素 缓激肽心肌抑制因子释放并发感染或消化道出血,体征,1. 腹膜刺激征2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐周围皮肤青紫色3. 黄染4. 腹部包块,实验室检查,1. 淀粉酶测定 正常值、疑诊、确诊值 升高的时效 引起淀粉酶升高的其他原因,2. 淀粉酶与肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐Cam/Ccr= X X 100% 血淀粉酶 尿肌酐正常值 1%4%，超过3倍有意义,3. 脂肪酶正常值：1.5意义：升高迟，维持时间长,影像学检查,X线：肠麻痹B超：临床价值的评价CT：诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值,增强扫描,一般扫
4、描,诊断,一、确诊急性胰腺炎1. 剧烈上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐2. 血、尿淀粉酶升高,二、轻症急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 无任何器官功能不全表现3. 补液等常规治疗后，体征和实验室检 查结果迅速恢复正常4. 胰实质动态加强CT检查通常正常,三、重症急性胰腺炎的特点1. 局部并发症2. 全身并发症,并发症,一、局部并发症脓肿假性囊肿二、全身并发症重要器官功能衰竭代谢紊乱DIC败血症,器官功能衰竭：, SBp130bpm，心律失常心肺功能不全：PaO2 60mmHg、R35bpm，ARDS肾功能不全：纠正脱水后Scr177umol/L, 尿量500ml/24hr，麻痹性肠梗阻，坏死
5、性小肠结肠炎，肠穿孔,器官功能衰竭 全身合并症如DIC(PLT10 x 1012/L、纤维蛋白原80ug/ml，PT延长1倍以上)或严重代谢紊乱(Ca2+2.0mol/L、血糖11.2mmol/L、ALB32g/L、代谢性酸中毒BE-5mmol/L) 意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统定位体征,重症急性胰腺炎诊断标准,1. 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并症2. 腹部压痛明显、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失3. 可有上腹肿块4. 可有腰部瘀斑(Grey Turner Sign)或脐周瘀斑(Gullen Sign)5. 局部合并症指胰腺囊肿或脓肿,Ranson标准,非胆源性
6、胆源性入院时年龄 55 70WBC 16000 18000血糖 200 220LDH IU/ml 350 400AST IU/ml 250 25048小时血球压积 % 10 10BUN mg/dl 5 2血清钙mg/dl 4 5液体需要量 L 6 4,感染性与无菌性坏死鉴别, 确诊感染CT引导下经细针穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色检查或细菌培养阳性, 怀疑感染 CT显示胰腺坏死，同时临床中毒症状严重（如WBC升高，发热）和/或全身合并症（如休克或进行性呼吸衰竭）者考虑有感染积极内科治疗4872小时无改善并发其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔积液及尿路感染等,胆源性急性胰腺炎的识别,有胆石
7、症、胆道感染病史，B超或CT为最有价值的常规诊断手段本次发作开始为急性胆囊炎发作征象，体检早期以右上腹压痛为主，后期虽左右两侧均有体征，但右侧有肿大压痛胆囊或肝区叩痛明显注意急性胰腺炎时由于肠胀气，B超难以发现胆管内病变,下列5项有预测性：,ALP（碱性磷酸酶）300u/LALT100 u/LTBIL40 umol/LAMS4000 u/L女性50岁以上,鉴别诊断,1. 急性胃肠炎2. 消化性溃疡并穿孔3. 胆石症和急性胆囊炎4. 心肌梗塞5. 急性肠梗阻6. 其他急腹症,时间: 农历十六上午8点化验报告:血淀粉酶720单位上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温达38.5C，巩膜轻度黄染，腹
8、肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱，血钙1.71mmol/L。问题：1. 该例病人的诊断是什么?2. 应该采取什么治疗措施?,治疗,一、轻型急性胰腺炎的治疗1. 禁食2. 补液, 保持水电解质平衡3. 对症治疗: 止痛、解痉4. 抗生素: 胆源性胰腺炎5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶,二、重型急性胰腺炎的治疗治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏1. 监护生命体征2. 严格禁食, 必要时胃管减压3. 抗休克、补充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生长抑素的使用问题,6. 外科手术指征: 未排除腹腔脏器穿孔者 合并胆道梗阻或壶腹梗阻者 合并感染者 并发脓肿或假性囊肿者,内镜下Oddi括约肌切开术,适用于胆源性胰腺炎,腹膜透析,适用于腹腔渗出明显而无合并感染者,中医中药,预后,取决于:1. 临床（病理）类型2. 是否合并感染,小结,1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点: 出现局部并发症及/或全身并发症5. 治疗轻型: 禁食+补液+对症治疗重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗,
