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1、麻醉药品、精神药品（第一类） 的管理和使用,2,主要内容,麻、精药品临床使用原则,3,基本概念及政策法规,4,国际禁毒公约划分活性精神物质：麻醉药品精神药品易制毒药品、试剂其他依赖性药物,基本概念,5,麻醉药品： 对中枢神经有麻醉作用 连续使用后易产生身体依赖性 能形成瘾癖,基本概念,6,精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 根据使人体产生的依赖性和危害人体健康的程度划分为：第一类精神药品第二类精神药品,7,药物依赖性（药物成瘾性）身体依赖 主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出
2、汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等）。 精神依赖是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。,8,药物双重特性药品：合理使用，临床治疗毒品：非正常需要，强迫性寻求,9,例：近年来，我国部分地区出现了个别犯罪分子利用氯胺酮制剂获取毒品的问题。,原国家药品监督管理局于2001年下发了关于氯胺酮管理问题的通知(国药监安(2001)235号)，文件规定： 氯胺酮原料药按第二类精神药品管理； 氯胺酮制剂按处方药管理，在医疗机构凭处方使用，药品零售企业不得经营。,K粉（氯胺酮）,10,镇痛药作用机理阿片类受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切受体
3、位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统1受体-主要作用是镇痛、镇静和心率减慢（芬太尼）2受体-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性（吗啡）受体-位于脊髓水平和大脑皮质主要作用是轻度镇痛、镇静作用，可呼吸抑制 受体-有轻度镇痛、呼吸抑制作用,11,容易产生精神依赖的药物,12,麻醉、精神药品管理主要政策法规药品管理法执业医师法医疗机构管理条例麻醉药品、精神药品管理条例处方管理办法医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定,政策法规,13,医院麻、精药品管理制度,14,麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定
4、印鉴卡有效期为三年。 印鉴卡有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。,15,具体实施,麻醉药品、精神药品处方管理规定一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法（试行），制定本规定。,16,二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲
5、自诊查患者，为其建立相应的病例，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书（附后）。病历由医疗机构保管,17,四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者有医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品的患者每4个月复诊或随诊一次。,18,六、麻醉药品非注射制剂和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1. 二级以上医院开具的诊断证明2. 患者户籍薄、身份证或者其他相关身份证明3. 带班人员身份证明。,19,七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医
6、疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、开具日期等，并可添加专科要求的项目正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量用法用量等后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名,20,八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注“麻”、“精一”：第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印刷,21,十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一日常用量；其他制剂处方不得超过3日用量；控释制剂处方
7、不得超过7日用量十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由,22,十二、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年,23,我院麻、精药品使用情况,24,我院麻醉药品管理,25,我院现有麻醉药品：盐酸哌替啶注射液盐酸吗啡注射液磷酸可待因片枸橼酸芬太尼注射液芬太尼透皮
8、贴剂枸橼酸芬太尼注射液,26,我院现有精神药品第一类精神药品注射用盐酸哌甲酯注射用盐酸氯胺酮第二类精神药品阿普唑仑，艾司唑仑，盐酸曲马多胶囊等,27,处方开具注意事项,28,开具处方前注意事项病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证,29,知情同意书（p盘药剂科文件夹）急诊也必须开具处方,30,处方书写注意事项代办人姓名，身份证号处方必须有签名，所有内容均需同一医生手写例：存在实习医生开具精神处方，署名又为有精神药品开具资格的医师（这样不符合规定）,31,注意填写病例时表述清楚,32,开具处
9、方要遵从说明书例：美施康定开成一天四次的错误处方处方内容表述清晰例：芬太尼透皮贴需表述清楚用药部位和各部位的用量,33,精一处方开具量第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量控、缓释制剂每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量,34,为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品，第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量控、缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日,35,需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院使用盐酸哌替啶处方为一
10、次常用量，仅限于医疗机构内使用,36,麻醉、精神药品使用原则,37,WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,癌症疼痛治疗五项基本原则:（根据WHO癌痛三阶梯治疗指南） (一)首选无创途径给药 (二)按阶梯给药 (三)按时用药 (四)个体化给药 (五)注意具体细节,38,尽量选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径尤其是对于强阿片类药物（如吗啡），正确的口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。,39,癌痛治疗的三阶梯方法,癌痛治疗的三阶梯方法 ：对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度适当地选
11、择相应的镇痛剂,40,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,41,按时给药止痛药有规律的36小时给药一次控缓释制剂12 24小时给药一次不是“按需给药”（只在疼痛时给药）,42,“需要时给药”与“按时给药”的差别,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapt
12、ed from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,43,从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量不受所谓的“极量”限制，而是以达到有效镇痛为目的个体化给药应遵循时间原则：确定初始剂量，一般3060mg；增加每日剂量， 一般按306090120180240300400500mg的顺序进行（用于治疗剧烈疼痛的剂量，可提高单次用量，而非增加用药频率）,44,为什么世界卫生组织（WTO）推荐吗啡作为强阿片类药物的代表，用于治疗癌症疼痛呢？,45,1、吗啡应用于临床已经有100多年的历史，一直被认为是最经典的强阿片类药物。WHO及
13、各国权威学术机构均推荐：中重度癌痛止痛的代表用药是口服吗啡。,46,2、吗啡是有效的镇痛剂，口服吗啡控/缓释剂的镇痛疗效没有差异，不同类型的吗啡控/缓释剂可持续镇痛12h或24h。不良反应虽然常见，但因无法耐受不良反应而停药的仅占4%。因此，强阿片类药物仍是中重度癌痛的主导用药，最大优点是镇痛作用强、用药方便、费用相对经济，另外临床应用经验较充足。,47,吗啡 （Morphine),药理作用中枢神经系统作用：镇痛；镇静； 镇咳；恶心呕吐呼吸系统作用：呼吸抑制（2受体），对CO2反应降低对心血管的作用：一般无影响，可使BPHR 消化系统：便秘泌尿系统：尿潴留,48,不良反应眩晕、呕吐、便秘、排尿
14、困难等耐药性和依赖性：长期用药结果过量昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小针尖、血压下降、体温下降 呼吸麻痹死亡（应立即注射0.4 mg纳络酮，直至呼吸改善）戒断症状突然停药，内源性阿片肽来不及补充 出现一系列生理扰乱,（对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）,49,临床应用主要用于镇痛，特别是对急性疼痛除急性疼痛外，不作为常规麻醉前用药少用于静脉或静吸复合麻醉的主要用药（麻醉深度不足、遗忘作用较差、抑制对疼痛的应激反应不充分芬太尼代替可用于术后及癌性镇痛，可有不良反应及偶有严重呼吸抑制是治疗急性肺水肿的综合措施之一（降低呼吸中枢对
15、肺部传入刺激敏感性减弱过度呼吸兴奋；扩张外周血管减轻心脏负荷）,50,临床禁用支气管哮喘、上呼吸道梗阻、颅内病变或外伤、严重肝功能不全、不明确的急腹症、待产妇、1岁婴儿,51,临床用法成人口服给药 ：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次， 1560 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，36次/日肌内注射吸收好，515 mg/次，1540 mg/日。 15 30min起效，45 90min产生最大效应，持续4hr静脉注射510 mg/次 ，20min产生最大效应,52,哌替啶药理作用药理作用
16、与吗啡相似效价为吗啡1/10，肌注125mg吗啡15mg持续镇痛时间为吗啡的1/23/4（23小时）对各种疼痛均有效，对内脏痛的效果更为显著临床应用与吗啡基本相同，但比吗啡更常作为辅助用药也不宜大剂量作为全麻主要用药（已不用）不宜长期用于癌性镇痛（神经、肾毒性）,哌替啶,53,哌替啶,不良反应治疗剂量可引起轻度不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐, 偶可导致血压下降和虚脱大剂量使用（成瘾者）：可出现中枢神经系统兴奋单胺氧化酶抑制药接受者：可出现严重高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗、长时间昏迷，甚至死亡（单胺氧化酶抑制药抑制单胺氧化酶5-羟色胺、去甲肾上腺素代谢不能正常进行，体内积聚；使哌替啶的降解过程
17、受到抑制毒性反应）,54,使用方法口服给药：镇痛的常用量50100 mg/次，200400 mg/日；极量150mg/次，600 mg/日皮下注射：镇痛的常用量25100 mg/次，100400 mg/日；极量150 mg/次，600 mg/日，两次用药间隔不宜少于4小时肌肉注射：（1）镇痛的剂量和用法同皮下注射。（2）分娩镇痛2550 mg/次，每46小时可根据需要重复给药；极量为5075 mg/次。（3）麻醉前给药为术前3060分钟12 mg/kg静脉注射：镇痛不超过0.3 mg/kg/次,哌替啶,55,芬太尼是镇痛的理想药物,芬太尼,镇痛效价高，镇痛作用强；不同剂量产生不同作用；起效快；
18、阿片类药物的副作用相对少；与其他药物配伍灵活；适合临床各种镇痛方法；,56,不同剂量产生不同作用血药浓度 4-8ng/ml 用于大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静/镇痛独特的药代动力学和药效动力学组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快 起效快 与1受体亲和力极高-效价为吗啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍 与2等受体占据少-副作用产生相应减少有特异的拮抗剂纳洛酮,芬太尼,57,药理作用,1 效价是吗啡的100-180倍，是哌替啶的550-1000倍； 2 静脉注射后，立即生效，持续时间约30min，但反复注 药
19、可产生蓄积作用； 3 注药后20-90min血药浓度可出现第二次较低的峰值（周 边组织血浆（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可储存芬太尼）； 4 主要在肝内生物转化,芬太尼,58,不良反应胸壁僵硬影响通气（肌肉松弛药或阿片受体拮抗药）反复或大剂量注射后3-4hr出现迟发性呼吸抑制（高度警惕）呛咳（短时）,芬太尼,59,临床应用临床复合麻醉的组成部分，特别适合心血管手术麻醉是目前最常用的麻醉镇痛药（麻醉期中、术后镇痛、癌痛）芬太尼的家族成员出现，其应用更广泛、应用更灵活方便,芬太尼,60,：,芬太尼,61,适应症本药应用广泛，如各种浅表、短小手术和诊断性检查的麻醉；基础麻醉如对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难
20、者；其他麻醉方法的辅助麻醉。有支气管扩张作用，故适用于哮喘病人使用方法基础麻醉时可用氯胺酮46 mg/kg肌肉注射或者12 mg/kg静脉注射，维持1530分钟。也可用于神经阻滞麻醉及椎管内麻醉的辅助用药，0.51 mg/kg经静脉或肌肉注射,氯胺酮（Ketamine）,62,不良反应氯胺酮的主要不良反应是在麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状其次是在术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高偶有一过性呼吸抑制或暂停，喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生,氯胺酮（Ketamine）,63,小结 麻醉性镇痛药和精神药品的副作用应高度重视 呼吸抑制是阿片类药物严重的副作用，SPO2监测 明确镇痛治疗中医师的权力和责任,Thank You !,
