麻醉药理学 第六章 局部麻醉药课件.ppt

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1、目标要求,1掌握局部麻醉药的分类、作用原理、影响局麻药的因素、毒性反应的防治，常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因）的特点。2 了解局麻药的概念、药代动力学特点、其他不良反应，构效关系，常用的局部麻醉方法。,主要内容一、概述 1.局麻药的分类和构效关系 2.药理作用和作用机制 3.影响局麻药作用因素 4.局麻药不良反应二、酯类局麻药 普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。三、酰胺类局麻药 利多卡因，布比卡因，依替卡因四、常用的局麻方法 表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉，蛛网膜下腔麻醉，硬膜外麻醉,一：局部麻醉药(局麻药)概念：是一类能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经

2、支配的部位出现暂时性感觉丧失的药物。,二：局部麻醉方法有五种：1.表面麻醉：又称黏膜麻醉2.浸润麻醉：3.传导麻醉：4.硬膜外麻醉：5.蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）,二:局部麻醉方法：1.表面麻醉:又称黏膜麻醉,是将穿透力强的局麻药滴、喷或涂布于黏膜表面，使黏膜下的神经末梢麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、气道、尿道等部位的手术。,2.浸润麻醉：是将局麻药液注入皮下或手术野附近，使局部神经末梢麻醉。常用于浅表小手术。3.传导麻醉：(传导阻滞麻醉)是将局麻药液注射到神经干周围，阻断神经冲动传导。常用于四肢、面部、口腔等手术。,4.硬膜外麻醉:是将局麻药液注入硬膜外隙,麻醉通过此隙穿出的神

3、经根.麻醉范围广,常用于胸、腹部手术。5.蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）是将局麻药液经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根。常用于下腹部和下肢手术。,椎管内麻醉,局部麻醉药(局麻药)概念：（local anesthetics）简称局麻药 是一类能可逆地阻滞神经冲动的发生和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时性感觉丧失的药物。,局麻药在临床上应用极为广泛。可卡因在1884年首次应用于眼科手术麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（1905年）、利多卡因（1943年）、布比卡因（1963年）、依替卡因（1972年）、罗哌卡因（1976年）等一大批局麻药，使局麻药及镇

4、痛治疗的疗效大为提高，局部麻醉药在麻醉学上占有一定地位。,理想的局麻药应具备的条件,1.阻滞神经冲动传导效应显著，即感觉神经纤维的 阻滞比运动神经纤维明显。2.无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。3.性质稳定，经高压蒸汽消毒不分解。5.穿透力强，作用快，维持时间长。,目前临床上常用的局麻药并非尽善尽美，但基本上可满足需要。,（二）分类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：1.酯类局麻药 药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因 特点：（1）在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。（2）可形成半抗原，可引起过敏反应。2.酰胺类局麻药 药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺 卡因，依替卡因 特点：（1）

5、在肝内被酰胺酶水解（2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见,此外，根据临床上局麻药作用时效的长短又分为三类 1.短效局麻药 普鲁卡因，氯普鲁卡因 2.中效局麻药 利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因 3.长效局麻药 丁卡因，布比卡因，依替卡因,特点：（1）脂溶性增高100多倍（2）蛋白结合率增高10多倍（3）麻醉强度增强（4）麻醉时间延长,特点：（1）脂溶性依替卡因高于利多卡因（2）局麻强度明显高于利多卡因,特点：（1）脂溶性和蛋白结合率布比卡因明显增强（2）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻 作用时间延长,4.脂溶性与局麻作用的关系（1）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶 性可作为衡量与神经亲和力的尺

6、度。,（2）长效局麻药（丁卡因、布比卡因、依替卡 因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更 具脂溶性。,（3）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最低，局麻作用也最弱，依替卡因与此相反。,5.血浆蛋白结合率与局麻时间的关系 结合的特点？,问题：为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒？,二、局麻药作用机制（一）正常神经冲动传导功能 神经细胞传导功能的关键是动作电位的产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递信息的基础。,1.静息膜电位 2.动作电位 当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生了短暂而可逆性改变，Na+迅速内流，使膜内电位迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极化），即动作电位形成，神经冲

7、动得以传递。,（二）作用机制 主要学说：是阻滞Na+通道，使传导阻滞，产生局麻作用。,局麻药分子在体液中存在两种形式。未解离的碱基和解离的阳离子。碱基具有亲脂性（脂溶性），可穿透细胞膜，进入细胞内，细胞内pH比膜外低，部分碱基解离为阳离子，阳离子可与膜内受体结合，使钠离子通道关闭，阻滞Na+内流，达到阻滞神经冲动传递功能，产生局麻作用。,小结 局麻药作用机制是通过阻Na+内流产生局麻作用，即通过碱基（脂溶性）进入细胞内，又通过在细胞内解离形成的阳离子与膜内受体结合，使Na+通道关闭，阻滞Na+内流产生局麻作用。1.局麻药中阳离子（RNH+）是结合钠通道受体所必须的。2.RN（非离子化形式）是药

8、物到达细胞内作用部位所必须的。,三、局麻药的药理作用（一）局部麻醉作用 局麻药阻滞神经冲动的产生和传递产生局麻作用。,局麻药应具备的三个条件 1.足够的浓度。2.充分的时间，局麻药应达到神经膜上的受体。3.有足够的神经长轴与局麻药直接接触。至少接触 1cm 神经（因为有鞘神经纤维的冲动能跳越 23个 Ranvier结）。,局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。1）.浓度从低到高：痛觉最先消失；依次为温觉、触觉和深部感觉，最后运动功能消失。,2）.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢，感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。3）.神

9、经纤维鞘膜的有无：无神经纤维鞘膜的易受局麻药的影响；有神经纤维鞘膜的不易受局麻药的影响。,（二）吸收作用：主要表现为中枢神经和心血管系统，实际上就是毒性反应。,2.心血管系统 小剂量局麻药表现为抑制作用，中毒剂量可出现窦性心动过缓或停博。,1.中枢神经系统 通常表现为抑制作用，因中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感。*但中毒时多表现为先兴奋后抑制。当局麻药血药浓度迅速增高，如误入血管等，可能无明显前驱症状，立即出现惊厥。,四、影响局麻药作用的因素（一）局麻药的剂量：剂量主要影响？（二）加入血管收缩药物 常用药物？通过激动血管平滑肌上？受体引起血管收缩。目的？,用药注意：1.一般局麻药中

10、肾上腺素浓度为1：200000，每毫升5 g，剂量过大可引起出汗、心动过速等？,目的：1.延长局麻药作用时间 2.延缓吸收，减少不良反应,2.有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素,（1）心血管疾病或甲亢病人。,（2）手指、足趾、阴茎等部位局部麻醉时：因手指、足趾、阴茎部位手术用局麻药，可引起注射区域组织肿胀而压迫血管。由于局麻药均有血管扩张作用，可代偿性增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。如：加用肾上腺素可引起血管收缩，加上组织肿胀，明显压迫血管，加上末梢部位循环较差，可造成手指、足趾等 因较长时间缺血，影响术后伤口愈合。,（三）局部组织的pH 1.多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水

11、。临床上常用其盐（溶解于水）。,2.局麻药在体内以解离型和非解离型存在 解离型：RNH+带阳电荷 非解离型：RN 不带电荷(脂溶性高),3.根据质量作用定律可知,pKa 解离常数Ka的负对数值,H+负对数为pH,故 pKa=pH-log,碱基,阳离子,由上式可知，pKa值的大小取决于碱基与阳离子之比与体内pH，因局麻药的pKa是固定的，所以体液pH值的变化可影响碱基和阳离子的比值，即影响局麻药解离型和非解离型的比值。,4.临床用药注意（1）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉时，局麻药应该注射在什么部位？,炎症组织和坏死组织均呈酸性，影响局麻药作用，所以在脓肿切开引流时，该在脓肿周围作环行局部麻醉。

12、,（2）在临床上作局麻时，如局部组织pH降低时，局麻作用减弱，应予注意。,（四）神经纤维的粗细和神经鞘膜 1.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢：感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。2.神经鞘膜的有无 无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可阻止局麻药进入。,（五）局麻药混合应用 目的：取长补短 例如：作用快局麻药+维持时间长局麻药 利多卡因 丁卡因,五、不良反应1.毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。发生原因：误入血管内或剂量过大,预防措施：（1）控制剂量（安全剂量）。（2）适当加入血管收缩药，延缓吸收。（3）注射药时避免注入血管内。,预

13、防措施：（4）注意观察中毒先兆症状：突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐等。（5）麻醉前尽量纠正病人病理状态：发烧，低血容量，心衰，贫血，术中避免缺氧等。,治疗：（1）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。（2）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。（3）惊厥：吸氧，短效肌松药，气管内插管，人工呼吸等。（4）注意病人体温、血压变化，及时发现 及时解决。,2.高敏反应：不足正常用量的1/2 2/3，突然出现晕厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。原因：个体差异,3.特异质反应 概念：是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的。常与剂量无关，这种反应只在极少数人中出现，通常与遗传变异有关。例1：氯霉素导致再障，发生

14、率为1/50000 例2：伯氨喹，阿霉素，磺胺类药物，新鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。原因：G-6-PD缺乏。,4.变态反应 表现：荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血压下降、心动过速和心律失常等。防治：（1）询问过敏史和家族史（2）过敏反应实验 皮试阳性率为40%,（3）治疗：A.停药 B.吸氧 C.补充液体 D.抗过敏药：糖皮质激素类药物，抗组胺药 E.肾上腺素,5.局部毒性 正常情况下，局麻药临床常用量对神经组织几乎没有刺激性和毒性。但是如果在神经或神经束内注射局麻药，由于浓度过高或与神经接触时间过长，可引起神经功能和结构的改变。,第二节 酯类局麻药 普鲁卡因（Procaine）一、作用特

15、点 1.毒性小。2.穿透力差，不适于表面麻醉，这是因为pKa高，在生理pH范围呈高度解离状态，不易透过细胞膜。3.维持时间短，4560 min（短效局麻药）4.扩张血管，加速吸收，应引起重视。,二、体内过程 在体内被胆碱酯酶水解，代谢快，半衰期短。,三、应用 1.浸润、传导、蛛网膜下腔麻醉。2.全身麻醉和急性疼痛的镇痛。3.复合麻醉与静脉麻醉药，吸入麻醉药或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。4.损伤部位局部封闭（1）扩张血管，改善局部血液循环。（2）阻断恶性刺激传入中枢。5.10%水溶液口服，可缓解胃痛，恶心。,三、应用注意 1.避光保存（与光易氧化）2.不与磺胺类药物合用 不与抗胆碱酯酶药合

16、用,3.过量可引起中枢神经和心血管毒性。4.偶见过敏反应，注意皮试，阴性者仍可发生过敏反应。过敏者可改用利多卡因。,氯普氯卡因（Chloroprocaine）1.作用与普鲁卡因相似：612 min起效，维持3060 min 2.毒性低，因在血中水解快（比普鲁卡因快4倍）3.常用于浸润麻醉，神经阻滞和硬膜外麻醉。4.注意：不可误注入蛛网膜下腔，可引起严重并发症。,苯佐卡因（Benzocaine）1.局麻作用弱而持久。2.毒性低，因不溶于水，很难吸收。3.常用于（1）晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛（软膏）。（2）痔疮止痛（栓剂）。,丁卡因（tetracaine）1.局麻作用强（为普鲁卡因的12倍）。2.

17、毒性大（为普鲁卡因1012倍）。3.穿透力强（脂溶性高）。3.维持时间长，可维持3小时以上。4.主要用于：（1）表面麻醉（0.51%滴眼）。（2）传导麻醉，腰麻和硬膜外麻醉。5.注意：一般不用于浸润麻醉。,可卡因（cocaine）毒性大，可产生依赖性，目前不用于麻醉 1.是从古柯树中提取的一种局麻药，可产生欣快，过度健谈，烦躁，失眠，体重减轻，可产生幻觉，特别容易招灾惹祸。2.给药方式之一是鼻烟吸入粉末，可引起鼻炎，强大血管收缩作用可引起鼻中隔坏死、穿孔。,第三节 酰胺类局麻药 利多卡因（lidocaine）一、特点 1.起效快，穿透力强，安全范围广 2.无明显血管扩张作用 3.对组织几乎无刺

18、激性,二、应用 1.全能麻醉药：表面麻醉，传导麻醉，硬膜外麻醉及浸润麻醉。2.抗室性心律失常。,三、不良反应 毒性大小与所用药物浓度有关，浓度增加，毒性相应增加，可出现烦躁不安，惊厥等。,布比卡因（bupivacaine）麻醉作用快而强（比利多卡因强34倍）；维持时间长，为长效麻醉药（与丁卡因相似）。2.毒性与丁卡因相似，特别注意心脏毒性3.主要用于（1）传导麻醉，硬膜外麻醉。（2）常与利多卡因混合成较低浓度注射液，进行神经阻滞或硬膜外麻醉。,甲哌卡因（mepivacaine）1.作用和毒性与利多卡因相似，维持时间较长。2.母体内浓度较高，可影响胎儿，不用于产科麻醉。3.主要用于：浸润麻醉，传

19、导麻醉，硬膜外麻醉。,依替卡因（etidocaine)作用快，强（为利多卡因23倍），作用持久（长效麻醉药）。2.毒性大（为利多卡因 24 倍）3.主要用于：（1）传导麻醉，硬膜外麻醉。（2）对运动神经和感觉神经阻滞较好，所以常用于需肌松的手术麻醉。,第四节 局麻药的一般原则 1.主要用于各种小手术，或因病人病情不宜用其他麻醉。2.作为全麻的辅助手段，减少麻醉药用量。3.对小儿，精神病人，神志不清者不宜单独用局部麻醉。4.麻醉前应禁食、禁饮。5.局麻时需要病人充分合作，术前应向病人作充分解释。6.询问有无过敏反应。,第五节 常用的局麻方法 一、表面麻醉（一）概念 1.将局麻药直接与黏膜接触，使

20、黏膜下神经末梢麻醉。2.因人体感觉的各种信号是通过感受器而传入的，在皮肤和黏膜的游离神经末梢部分有疼痛感受器。因此，只有当局麻药到达感受器时，才能 产生阻滞作用。（二）常用药物：丁卡因，利多卡因,（三）注意事项 1.应选用穿透力强的局麻药 不同部位麻醉选用不同药物浓度。2.严格控制剂量 因黏膜对局麻药吸收速度快，血浆药物浓度较高，反复用药易发生中毒。3.确保局麻药能与黏膜充分接触，药液不被分泌物稀释。,二、局部浸润麻醉（一）概念：是将局麻药沿手术切口分层注入手术区域内，阻滞其内神经末梢而达到麻醉的方法。,二、常用药物：,三、注意事项：1.每次注药前应抽吸；2.由于药物容量较大，应根据手术需要选

21、用低浓度局麻药，严格控制剂量，以免用药过量。3.对于手术部位有感染或恶性肿瘤者不宜作浸润麻醉，以免感染或肿瘤扩散。4.缺点是用量大，麻醉区域较小，在做较大手术时易发生中毒。,普鲁卡因：0.251%利多卡因：0.25 0.5%,三、传导麻醉1.概念 将局麻药注射到神经干附近，阻断神经冲动传递，使该神经所支配的区域麻醉。,2.常用药物：利多卡因，普鲁卡因，布比卡因。,3.注意事项（1）对穿刺部位有感染，恶性肿瘤或难以定位者不用。（2）必须熟悉解剖部位和体表标志（3）定位准确，轻巧，避免损伤周围血管或其他器官。,四、蛛网膜下腔麻醉1.概念 又称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根，常用

22、于下腹部和下肢手术。,2.常用药物：普鲁卡因，利多卡因，丁卡因。,3.注意事项：（1）特别注意病人血压，呼吸。主要危险是呼 吸麻痹和血压下降。（2）利用重比重液“下沉”和轻比重液“上浮”的特性，配合体位调节，以控制麻醉范围。,五、硬膜外麻醉 1.概念：将局麻药注入硬膜外腔，麻醉药沿神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。2.常用药物 普鲁卡因：24%（少用）利多卡因：12%（常用）丁卡因：0.250.33%（疗效确切）布比卡因：0.250.75%（注意不良反应）3.注意事项 用药量比腰麻大510倍，切不可误入蛛网膜下腔,第六节 局麻药的评价与展望 一、评价 普鲁卡因 1.优点：毒性小 2.缺点：强度

23、弱，起效慢，时效短，过敏。,丁卡因 1.优点：强度较大，时效长。2.缺点：毒性大，起效慢。3.注意：丁卡因长和利多卡因合用，取长补短。单独 应用是表面麻醉和腰麻的首选药,可卡因 因毒性大，少用。酯类局麻药在临床上可供选用的有限，目前临床上使用的局麻药以酰胺类较多，尤其是利多卡因。,利多卡因1.优点：毒性低，强度中等，起效较快，2.缺点：时效较短，3.注意：可与长效局麻药合用，取长补短。,布比卡因 1.优点：作用强，时效长，尤其使用于外周神经阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛。2.缺点：心血管毒性反应。,罗哌卡因 与布比卡因相似 1.心血管毒性低 2.术后镇痛效果好,二、展望 1.局部麻醉是常用的麻醉方

24、法之一。2.局部麻醉药和全身麻醉药合用是现代麻醉的发展方向。3.新一代酰胺类局麻药罗哌卡因在临床上已广泛应用，最近一种新型酰胺类局麻药左旋布比卡因问世，克服了布比卡因对心脏的毒性，由此可见，更新一代局麻药研 制，将更接近理想的局麻药。,掌握要点1.局部麻醉药的概念2.简述局麻药的作用机制3.影响局麻药的因素有哪些？4.局麻药在炎症组织中作用如何？为什么？5.局部麻醉药分为哪两类？哪类局麻药易引 起过敏反应？6.简述蛛网膜下腔麻醉和浸润麻醉的概念7.局部麻醉药吸收后主要不良反应是什么？有哪些主要表现？,8.哪些部位手术局部麻醉药中不加肾上腺素？为什么？9.简述利多卡因、普鲁卡因、丁卡因作用特点，主要应用。10.普鲁卡因不能用于哪种麻醉 A.传导麻醉 B.硬膜外麻醉 C.表面麻醉 D.蛛网膜下腔麻醉 E.浸润麻醉11.丁卡因的作用特点不包括 A.作用比普鲁卡因强 B.不宜作浸润麻醉 C.毒性小，安全范围大 D.穿透力强 E.作用持久,