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1、第七章 局部麻醉药 Local anaesthetics,概 念 在意识清醒的情况下，能选择性地暂时阻断传入神经末梢或神经干对神经冲动的传导，使身体局部暂时失去痛觉和其他感觉的药物。简称局麻药。,【发展史】 18世纪中叶，人们咀嚼古柯叶， 用以感受舒适感和增加耐力； 1860年，阿尔伯特尼曼(Albert Niemann) 从古柯叶中发现可卡因；, 1884年，Koller将可卡因用于眼 部局麻手术; 1885年，Halstead用于颌神经阻 滞；同年，Corning在狗身上进行 了脊髓麻醉，施以硬膜外麻醉成 功；, 1886年，Bier施以蛛网膜下腔阻滞 麻醉成功 1905年，相继发现了普鲁
2、卡因、丁 卡因、利多卡因、布比卡因等，可 卡因因其成瘾性高和安全性低而被 淘汰。目前国内市场销售额前四位：罗哌卡 因、布比卡因、丁卡因、利多卡因,【局麻药临床应用方法】表面麻醉(surface anaesthesia) 将穿透性强的局麻药涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、生殖泌尿道等浅表手术的麻醉。常用的局麻药为tetracaine、lidocaine、苯佐卡因(benzocaine)、cocaine 。浸润麻醉(infiltration anaesthesia) 将局麻药注入手术部位或手术野周围，使局部的神经末梢麻醉。常用的局麻药为procaine、lidocai
3、ne、bupivacaine。,3. 神经阻滞麻醉(conduction anaesthesia) 将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。常用的局麻药为procaine、lidocaine、bupivacaine。4. 蛛网膜下腔麻醉(subarachnoidal anaesthesia,脊髓麻醉或腰麻spinal anaesthesia) 将局麻药注入腰椎蛛网膜下隙，使该部位脊 神经根、背神经节及脊髓表面部分被阻滞，常用于下腹部和下肢手术。常用的局麻药为 lidocaine、tetracaine、procaine。,5. 硬脊膜外麻醉(epidura
4、l anaesthesia) 将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬脊膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。硬脊膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大510倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。上述各种局麻药可用于此麻醉。,局麻方法,【构效关系】 基本结构：亲酯性芳香族环、中间链 (酯键或酰胺键) 、亲水性胺基团 分类： 酯类：普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类：利多卡因、布比卡因等,procaine,lidocaine,tetracaine ropivacaine,bup
5、ivacaine cocaine,Molecular structures of local anesthetics, 特点： 酯类毒性相对大，治疗指数 低，变态反应多，主要由胆 碱酯酶降解； 酰胺类治疗指数较大，不良 反应发生少，主要由肝药酶 代谢。,【药理作用】 局麻作用： 对任何神经都有阻断作用；高 浓度时也抑制平滑肌和骨骼肌 的活动； 对神经细胞膜静息电位无明显 影响，主要抑制动作电位；, 局部用药后，首先影响的是无 髓壳、细的神经纤维，对有髓 壳的神经和运动神经高浓度时 产生作用；, 对痛觉影响明显，其次为冷、温觉、 触觉、压觉，再其次为运动觉；麻醉 作用消失时，神经冲动的产生和传导
6、 功能则按相反的顺序恢复。 具有使用依赖性（频率依赖性）， 即处于兴奋状态的神经比静息状态的 神经对局麻药更敏感。,【作用机制】 影响神经动作电位的形成；作用于细胞内侧Na+通道，与钠通道上的特殊结合位点结合，使钠通道蛋白构象改变，细胞膜钠通道膜内侧封闭。阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动和传导。, 亲脂、非解离型药物是产生作 用的必要条件； 在酸性的环境下，碱性药物药 效减弱； 局麻药的作用是可逆的。, 1. 毒性反应(toxic reaction) 血液中局麻药浓度超过一定阈值，可出现毒性反应。剂量过大、浓度过高或将药物直接注入血管中是毒性反应的常见原因。
7、,【吸收作用与不良反应】,中枢神经系统 对CNS的作用是先兴奋后抑制，开始为烦躁不安、肌颤、惊厥等，最后转入昏迷、呼吸抑制或死亡。局麻药引起的惊厥是边缘系统的兴奋向外周扩散所致，苯二氮卓类能加强这系统GABA能神经的抑制作用，可防治惊厥。Procaine易引起CNS毒性反应，cocaine还可引起欣快感及情绪改变。(2) 心血管系统 局麻药具有膜稳定作用，可降低心肌细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱和传导被抑制。多数局麻药可使小动脉扩张、心脏抑制和血压降低。少数患者可能因突发的心室纤颤而致死亡。极少数患者较低剂量时也可发生较严重的心血管反应。,2. 过敏反应(allergic reaction)
8、过敏反应常为荨麻疹、支气管痉挛和血压下降等，多见于酯类局麻药。可能由两种机制引起，一是抗原、抗体结合引起；二是局麻药直接刺激肥大细胞和嗜碱性细胞，使组胺释放引起。因此，要问过敏史、做皮肤过敏试验和准备急救药品。,【影响局麻药作用的因素】1、神经干或神经纤维的粗细 粗大的神经干有鞘膜包围，局麻药对它的作用不如对 神经末梢，所以传导麻醉所需浓度较高，约为浸润麻 醉的23倍。2、体液pH 局麻药在体内呈非离子型（RN）与离子型（RNH+）。 非离子型亲脂性高，易穿透细胞膜进入神经细胞发挥 局麻作用。两种形式所占百分比决定于药物的解离常数Ka与体液的pH。多数局麻药pKa在8.0-9.0之间。体液pH
9、偏高时，非离子型较多，局麻作用增强；反之，细胞外液pH降低时，非离子型少，局麻作用减弱。,3、血管收缩情况 局麻药液中加入微量肾上腺素（1/1000001/200000）可收缩用药局部的血管，减慢药物吸收，既能延长局麻作用维持时间，又可减少吸收中毒的发生。 4、药物浓度 局麻药按一级动力学消除，其t1/2与原始血药浓度无关。增加药物浓度并不能按数学比例延长局麻维持时间，反会加快吸收引起中毒。因此不能用增加浓度的方法来延长局麻作用时间，不如将等浓度药物分次注入更为有效。,5、体位与比重 腰麻时，药液的比重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。用蒸馏水溶解，则比
10、重小于脑脊液。高比重液用于坐位病人，药液下沉，避免药物上升进入颅腔抑制呼吸，将安全有效，用低比重液易使水平面提高而危及呼吸。,【常用局麻药物】 普鲁卡因（procaine）又名奴佛卡因（novocaine），其特点如下： 亲脂性低，穿透力弱，局麻作 用弱，但毒性小，为临床常用 药之一；, 除不用于表面麻醉外，用于各种 局麻和局部封闭； 代谢产物是对氨基苯甲酸（PABA） 和二乙氨基乙醇，PABA可拮抗 磺胺类药物的抗菌作用；, 有过敏反应，用药前应做皮试。 浸润麻醉采用0.25%0.5%溶液， 传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉 采用2%溶液。,利多卡因（lidocaine）又名赛罗卡因（xyloca
11、ine），其特点如下： 麻醉作用出现快，强而持久，穿 透力强和安全范围大，无扩张血 管和对组织的刺激性；, 可用于各种局部麻醉，主要用 于传导和硬膜外麻醉； 毒性作用大小与用药浓度有关；, 具有抗心律失常作用，主要用 于室性心律失常； 浸润麻醉采用0.25%0.5%溶液， 表面麻醉、传导麻醉和硬膜外 麻醉采用1%2%溶液。,丁卡因（tetracaine）又称地卡因（dicaine）,其特点如下： 麻醉强度较普鲁卡因强10倍， 毒性大1020倍；穿透能力强， 主要用于表面麻醉，不用于浸 润麻醉；, 表面麻醉用0.25%1%溶液， 传导、腰麻、硬膜外麻醉 用0.2%溶液，腰麻不宜超 过16mg。,
12、布比卡因（bupivacaine）又称麻卡因（marcaine）,特点如下： 局麻作用较利多卡因强45倍， 作用持续时间长，达510小时；, 主要用于浸润麻醉（0.25%）， 传导麻醉（0.25%0.5%）， 硬膜外麻醉（0.5%0.75%）； 一次极量200mg，一日极量 400mg。,罗哌卡因（ropivacaine） 为新型长效酰胺类，心脏毒性 低，有明显缩血管作用，对痛 觉阻断作用强； 对子宫胎盘血流无明显影响， 适用于术后镇痛和产科麻醉。,【不良反应】 吸收后产生的中枢神经和心血 管系统的不良作用；中毒时可 首先采用人工呼吸抢救。, 变态反应：如荨麻疹、支气管 痉挛及喉头水肿等；普鲁卡因 可引起过敏反应，应严格注意。,【局麻药的临床应用注意事项】 避免局麻药的吸收和延长局麻作 用，应用时选用最低有效浓度及 合适的剂量；也可在局麻药液中 加入微量的肾上腺素（1：10万 或1：20万），但手指、足趾及 阴茎部位禁用肾上腺素；, 可采用等浓度药物分次注入更 为有效，而不宜采用增加浓度 的方法来延长局麻时间；, 体液pH偏高时，局麻作用增强； 反之，局麻作用减弱。故浸润 麻醉时不要将药液注入脓腔内； 详细询问病史，使用前做皮试， 注意假阴性存在。,
