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1、医院获得性肺炎的抗生素选择,广东省人民医院 呼吸科 吴健,内容提要,的定义,儿童医院获得性肺炎管理方案(版). 中华儿科杂志, , ():,我国的流行病学情况,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,，年，城市家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,我国患者病死率高,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,患者住院时间显著延长,余
2、丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,注：患者的平均住院时间（ ），显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（ ），,患者住院费用显著增加,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,注：剔除了住院总费用超过万的患者例患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生后的抗菌药物治疗费用占总治疗费用的。,内容提要,、 临床诊断的准确性： 诊断标准、炎症标志物：、降钙素原、可溶性髓系细胞表达触发受体、脂多糖结合蛋白、致病原
3、与定植菌的鉴别、多药耐药菌的快速蔓延使的治疗面临前所未有的困难,诊治中面临的困难与挑战：,严重细菌耐药是目前治疗难点之一,多药耐药菌快速蔓延,由于定植菌存在难以鉴别致病原,佘丹阳等. 中华结核与呼吸杂志. ; (),一、侵袭性标本采集技术结合定量培养,()涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例一；()涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合；()不同时间采集的标本连续次或次以上分离到单一的同种细菌(纯培养)。,二、以下提示发现的致病原：,细菌耐药已成为全球关注的焦点,年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”,在全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,新药数量,. . ; . .
4、. ; ,我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高,汪复等. 中国感染与化疗杂志. , ():,年中国细菌耐药性监测铜绿假单胞菌的耐药率,铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌,铜绿假单胞菌是患者主要致病菌之一,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,铜绿假单胞菌也是患者主要致病菌之一,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. ,():,我国家大型教学医院（含）临床调查结果,铜绿假单胞菌毒力强大,. , . ,释放产物： .蛋白酶类 .溶血素类 .外毒素 .酶 .绿脓素,非菌毛黏附因子,藻酸盐生物膜,鞭毛,菌毛,角膜炎,医院获得性泌尿系感染,烧伤感染病死率达,病死率达,肺
5、炎,铜绿假单胞菌感染的病死率高,血流感染,. , . ,手术伤口感染,免疫抑制 死亡总数,死亡总数,内容提要,单药针对铜绿力不从心,联合用药,铜绿耐药性强,铜绿致病性强,增强抗菌活性,预防耐药,指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联合治疗,. . .呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(). 中华内科杂志. ; ():,多药联合治疗降低铜绿感染病死率,; : ,联合治疗临床疗效优于单药,碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有危险因素的 指南推荐的治疗方案之一,. . .,治疗指南,碳青霉烯类氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌优选联合方案,: ? , , ,碳青霉烯类与氟喹诺酮类
6、联合从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同时预防耐药菌产生, . .().,研究介绍： 一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况。,碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果,研究：联合治疗,联合治疗的理论基石,生物被膜,铜绿假单胞菌耐药机制, (), , ,头孢菌素酶 (染色体编码) 头孢菌素耐药,内酰胺酶 (质粒或整合子编码) 氨苄西林酶, 碳青霉烯酶,孔道蛋白缺失 如 碳青霉烯耐药,排出泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉耐药）,氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药,抗生
7、素靶位点、变异、 如拓扑异构酶, 喹诺酮类耐药,生物被膜的定义,. . .,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。().马旅雁 . . . ： . ),细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构由胞外多糖复合物(藻酸盐, 、脂多糖等) 鞭毛型菌毛是多糖合成途径中的关键节点酶，,(美国蒙大拿州立大学细胞被膜工程中心),细菌生物膜的生长和成熟,一个生物膜内的细胞通过化学信号互相进行沟通以形成微菌落并保持水通道开放与细菌的活性,这一沟通是利用化学信号进行的,在这一过程中细菌利用细胞密度依赖性调节系统，所以被称为“群体感应”,（) “” .“ .” , . , .,细菌生物膜形成后可
8、抵御机体防御机制和抗生素攻击,铜绿形成的生物被膜, . (),多种常见致病菌易产生生物被膜,的致病菌均易产生生物被膜(, )铜绿假单胞菌以生物被膜形式长期存活于患者下呼吸道，有时可表现为炎症急性发作，感染迁延,. . .李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。(). .( ),生物膜形成导致铜绿假单胞菌耐药性增加的假说：,()生物膜阻碍抗菌药物穿透基质；()徽环境的改变；()分化为耐药表型。生物膜形成可影响铜绿假单胞菌产酶的能力；生物貘形成后，抗菌药物对分泌一内酰胺酶产生不同的影响，。,李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：,生物被膜可形成肺的急性和慢性感染,生物被膜形成与抗菌活性抵抗正相关,: () ,()
9、 . ( ); () . ( ); () . ( ); () .,铜绿假单胞菌耐药机制与生物被膜的关系,胞外多糖复合物(藻酸盐)。阻止妨碍抗生素渗入生物被膜,致细菌周围药物浓度较低,达不到有效杀菌浓度。含有较高浓度,使抗生素无法作用于菌体的降解酶,铜绿假单胞菌可免受抗菌药物的破坏,成为亚休眠状态,导致反复感染,难以治愈。铜绿假单胞菌在的保护下易开启突变耐药基因,更易诱导酶、一内酰胺酶的产生，成为难以治疗的多重耐药菌株。,生物被膜,铜绿假单胞菌,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。()李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：.,铜绿假单胞菌生物被膜形成与慢性感染,当其生长条件恶劣时，形成附着于周围的无生命物质
10、或者机体组织 发生的适应性变化。一旦形成，抗生素即使剂量增加数倍，仍难凑效。 高度耐药细菌中，胞外多糖纤维或多糖一蛋白质复合体纠缠在一起并交错成立体网状（，间隙内充满了带有负电荷的藻酸盐，形成黏稠致密的黏液样物质，它们构成细菌生长的外环境，形成坚固的弥散屏障，阻碍了抗生素的渗透和弥散”。 抗菌药物只能杀灭表层细菌,李钊，中华结核和呼吸杂志，（）：,生物被膜导致的临床危害,铜绿假单胞菌形成后永久性定植于肺囊性纤维化患者的肺部，由于的保护，即使反复使用大剂量抗菌药仍不能完全清除，导致慢性持续性感染。,呼吸道生物被膜病,李鸿雁等。中国抗感染化疗杂志。()何礼贤， . 中华结核和呼吸杂志 （）,气管插
11、管生物被膜与呼吸性相关性气管支气管炎（）、 肺炎,铜绿假单胞菌形成后易黏附在气管插管的表面，继而扩散到机械通气的肺部，包含大量菌落的碎片脱落进入下呼吸道，成为持续的病原灶与难鉴别，, ., , , , , . , , . .,左氧氟沙星可减少生物被膜内数量,方法:采用生理盐水吸痰管系统进行的培养,建立铜绿假单胞菌体外模型,银染法快速鉴定,扫描电子显微镜观察的变化. 结果:小剂量的即可以抑制铜绿假单胞菌对吸痰管载体的黏附和抑制的形成().无论是对早期或成熟对内细菌的杀菌活性均强于()与联合应用后效果优于单独应用().,红霉素、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌生物被膜作用的体外研究广西医科大学学报年 第期,左氧氟沙星对具有生物被膜的铜绿假单胞菌杀菌活性强，不受被膜生长速度影响, . , , .,大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的外排识别,.,铜绿潜在耐药危险:,. . .,环丙沙星更容易筛选出铜绿假单胞菌的耐药株,;,小结,我国医院呼吸科的发病率达到，的发病率达患者住院时间显著延长，住院费用显著增加，病死率高患者的危险因素比例高，铜绿假单胞菌为代表的耐药病原菌发生率高指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优选的针对铜绿假单胞菌的方案。,谢谢大家！,
