伤残鉴定浅析医学ppt课件.ppt

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1、,伤残鉴定浅析,一、关于鉴定机构二、理赔中常涉及的法医鉴定三、受理委托鉴定的程序和材料四、新版人身险伤残评定标准 五、如何看待法医鉴定的问题,2,一、鉴定机构 2005年2月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定,决定中第七条：“侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务”。“人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构”。 根据这个决定公安机关和人民法院的法医不再接受民事鉴定，全部由面向社会的鉴定机构承办。所以，目前能接受委托保险理赔的鉴定机构都是社会鉴定机构，这些机构名册可在各省、市司法局的官方网站上可查

2、到。,一、关于鉴定机构二、理赔中常涉及的法医鉴定三、受理委托鉴定的程序和材料四、新版人身险伤残评定标准 五、如何看待法医鉴定的问题,4,二、理赔中常涉及的法医鉴定当事人身份的鉴定；出险人死亡时间的推定；死亡原因的分析；起火原因、爆炸原因、事故原因的鉴定；身体状态、伤残等级的鉴定；毒品、毒物、酒精等的定性定量检验与鉴定；笔迹鉴定（如病历的真、假）。,理赔相关鉴定项目伤残程度评定；受伤后误工、护理、营养费的评定（简称“三期”评定）；致残后护理依赖程度评定；医疗救治项目及医药费合理性的评定；残疾辅助用具费的评定；后续治疗费的评定；,7,损伤参与度 损伤参与度是个法医学概念，在法律中并没有明确的规定和

3、依据。但依据对损伤参与度概念的分析以及侵权法理论可以看出，损伤参与度与“原因力”这个法律概念相对应。所谓原因力，指在构成损害结果的共同原因中，每一个原因对于损害结果发生或扩大所发挥的作用。最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第三条第二款规定：“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”我国侵犯责任法虽然没有明确规定“原因力”的概念，但第二十六条规定，“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”，从侧面支持了原因力理论。,一、关于鉴定机构二、理赔中常涉及的法医鉴定三、

4、受理委托鉴定的程序和材料四、新版人身险伤残评定标准 五、如何看待法医鉴定的问题,8,三、受理委托鉴定的程序和材料要有加盖公章委托书；要写明委托鉴定的项目和要求（如，伤残鉴定、误工损失日鉴定等）；提交与案件（事件）有关的材料，如，医院的病历、手术记录、各种检验报告、各种影片、医疗费用清单、诊断证明书等；必要时要对受害人进行查体；交付鉴定费（每一项鉴定费不一样，有收费标准规定）。,道标与工标的差异 同一种损伤，由于引用的标准不同可得出不同的鉴定结论。如一侧眼球摘除，依据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级可评定为五级（伤残率60%）；但按照道路交通事故受伤人员伤残评定只能评定为七级（伤残率40%

5、）。这二个标准对应的赔偿方式也有所不同。为了避免在鉴定中因引用不同的标准做出不同的结论，务必严格区分各类损伤，严格套用各类标准，且只能按照公布的法规、标准来执行。,工标与护理依赖程度的差异“工标”分五项：进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自主行动。“护理依赖程度评定”分十项：进食；床上活动；穿衣；修饰；洗澡；床椅转移；行走；小便始末；大便始末；用厕。精神障碍者护理依赖十二项。护理依赖程度：二个标准都分三级（完全、大部分、部分）。但“护理依赖程度评定”时将上述项目进行打分，用分值来确定护理等级，更客观。,伤残标准的差异化，鉴定时提供适用的伤残标准很重要！,一、关于鉴定机构二、理赔中常涉及的法医鉴

6、定三、受理委托鉴定的程序和材料四、新版人身险伤残评定标准 五、如何看待法医鉴定的问题,13,新版人身险伤残评定标准 从2014年1月1日起，新版人身险伤残评定标准（以下简称新标准）将正式开始实施，该新标准适用于所有的意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障。相比现行的旧标准，新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目，大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目，由意外造成的神经系统伤残、器官摘除、皮肤烧伤等也被纳入了保障范围之内。,眼球损伤或视功能障碍,双侧眼球缺失 1级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级 1级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级 2级 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级 3

7、级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级 4级 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级 5级 一侧眼球缺失 7级,理赔审核时注意,矫正视力注重客观检查法，主观检查法仅做参考识别伪装视力、夸大盲目情况损伤参与度客观检查法有视觉诱发电位、眼超声检查、光相干断层扫描检查、同视机检查、眼底荧光素血管造影检查、眼部影像学检查,客观检查法,眼超声检查视觉诱发电位 闪光或图形刺激视网膜时在大脑皮质内产生的生物电，反映从视网膜到视皮层的视觉通路的功能状态。,眼球的晶状体结构损伤,外伤性白内障 10级,眼球的晶状体结构损伤,正常视力 白内障视力,白内障,外伤性白内障:眼球穿孔伤、钝挫伤,代谢性白内障：糖尿病，甲状腺疾

8、病,老年性白内障,先天性白内障,理赔审核时注意,眼部外伤史，损伤到晶体。未做手术者。外伤性白内障特点单眼、形成时间损伤参与度评定。,耳损伤的伤残等级评定,双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失 2级 双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失 3级 一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50% 3级 双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失 3级 双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失 4级 双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失 4级 一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓

9、缺失大于等于50% 4级 双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50% 5级 双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失 5级 双侧耳廓缺失 5级 一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50% 6级 一侧耳廓缺失 8级 一侧耳廓缺失大于等于50% 9级,耳损伤的伤残等级评定,耳损伤的原因车祸损伤工伤事故意外事故,关于听力损失,听功能障碍的分级轻、中度听力损失 2670dB重度听力损失 7190dB极度听力损失 大于等于91dB,理赔审核时注意,资料要齐全，要有主客观检查结果评定时机主客观检查结果伪聋检查法伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据鉴定过程中需考虑年

10、龄增长的听力衰减率,理赔审核时注意,稳态多频诱发电位 是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发而获得的具有频率特性的生物电反应。可以进行语音频率的听阈评估。,理赔审核时注意,主客观检查结果音叉检查纯音听阈测试纯音阈上功能测试Bekesy自动描记测听言语测听耳声反射等,理赔审核时注意,伪聋检查法同一次检查中，分别由高频和低频开始，同一频率听阈相差15dB以上。 通过双耳机，在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳，所得的听阈相差15dB以上。每隔二、三日连续作重复检查：听阈相差10dB。,发声和言语的结构和功能,鼻的结构损伤外鼻部完全缺失 5级 外鼻部大部分缺失 7级 鼻尖及一侧鼻翼缺失 8级

11、 双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8级 一侧鼻翼缺损 9级 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10级,理赔审核时注意,排查先天性因素和炎性疾病、后续治愈的可能性闭锁CT三维投影测量法提供伤后就诊的病历资料，材料要齐全,发声和言语的功能障碍,语言功能完全丧失 8级,理赔审核时注意,构音障碍所致声带切除颅脑损伤后导致:单纯失读、失认、失写不能评定残疾；相应的病理基础，器质性颅脑损伤，失语相应皮质区域,皮肤和有关的结构和功能,头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8% 2级 面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% 2级 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度

12、完全丧失 3级 面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% 3级,皮肤和有关的结构和功能,烧伤面积和烧伤深度烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。,皮肤和有关的结构和功能,烧伤的深度三度四分法,皮肤和有关的结构和功能,烧伤的深度三度四分法,皮肤和有关的结构和功能,头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8%

13、 2级 面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% 2级 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失 3级 面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% 3级 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于75% 4级,理赔审核时注意,对面部瘢痕伤残进行评定时，应以整容前情况。拍摄面部瘢痕照片存档或附在鉴定书后面，拍照时需带标尺。对于面部条线状瘢痕的测量可用钢尺或卷尺等测量工具量出瘢痕的长度。实测面部瘢痕面积可用钢尺或卷尺等测量工具量出瘢痕的长度，然后计算。也可用坐标纸画出瘢痕的范围，然后计算。,消化、代谢和内分泌系统有关的结构功能,腹部损伤导致小

14、肠切除大于等于90% 1 级 腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症 2级 腹部损伤导致小肠切除大于等于75% 4级腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘。 4级 腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘。 5级,消化、代谢和内分泌系统有关的结构功能,胰结构损伤或代谢功能障碍 腹部损伤导致胰完全切除 1 级 腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖 3级 腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 4级 腹部损伤导致胰切除大于等于50% 6级 腹部损伤导致胰部分切除 8级,理赔审核时注意,直接原因意外伤害代谢功能障碍胰岛素依赖完整的病历记录胰头与

15、十二指肠都切除，分别评定切除范围判断损伤参与度原发性糖尿病术中胰腺破裂,泌尿和生殖系统有关的结构功能,泌尿系统的结构损伤腹部损伤导致双侧肾切除 1级 腹部损伤导致孤肾切除 1级 骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5级 骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5级 骨盆部损伤导致膀胱切除 5级 骨盆部损伤导致尿道闭锁 5级 骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄 7级,泌尿和生殖系统有关的结构功能,骨盆部损伤导致尿道狭窄 9级骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9级腹部损伤导致肾破裂修补 10级 骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄 10级骨盆部损伤膀胱破裂修补 10级,泌尿和生殖系统有关的结构功能,肾损伤残疾情

16、况: 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏、出血、休克、血尿、腰腹部肿块 尿外渗疼痛、发热病史：腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。体格检查：有休克、腹部肿块。尿常规：血尿。影象学检查,理赔审核时注意,肾脏的残疾程度的评定看器官的完整性输尿管的残疾程度的评定看狭窄程度有输尿管狭窄，判断伤残级别，既往疾病输尿管造影X线检查输尿管狭窄、严重狭窄、闭锁输尿管严重狭窄指输尿管狭窄50%以上输尿管闭锁指完全闭锁,神经肌肉骨骼和运动有关的结构功能,双手完全缺失 4级 双手完全丧失功能 4级 双手缺失（或丧失功能）大于等于90% 5级 双手缺失（或丧失功能）大于等于70% 6级 双手缺失（或丧失

17、功能）大于等于50% 7级,神经肌肉骨骼和运动有关的结构功能,一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能 7级 一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能 8级 双手缺失（或丧失功能）大于等于30% 8级 双手缺失（或丧失功能）大于等于10% 9级 双上肢长度相差大于等于10cm 9级 双上肢长度相差大于等于4cm 10级 一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能 10级,手缺失和丧失功能的计算,手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手

18、功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。三甲医院的手功能测定结论比鉴定中心结论更客观公正。,理赔审核时注意,双手缺失或丧失功能的程度是累加计算的结果上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节关节韧带撕裂、半月板损伤、肢体软组织损伤后瘢痕挛缩、创伤后关节坏死等所有损伤造成的关节功能障碍,心血管、免疫和呼吸系统的结构功能,胸部损伤导致心肺联合移植 1级 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变 3级 胸部损伤导致心肌

19、破裂修补 8级 腹部损伤导致脾切除 8级 腹部损伤导致脾部分切除 9级 腹部损伤导致脾破裂修补 10级 胸部损伤导致一侧全肺切除 4级 胸部损伤导致双侧肺叶切除 4级 胸部损伤导致同侧双肺叶切除5级 胸部损伤导致肺叶切除 7级,理赔审核时注意,胸部损伤导致心肺联合移植和胸部损伤导致心肌破裂修补的残疾评定在手术结束后即可评定。胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变的需要伤后180天评定，此条要注意确实实施了心脏贯通伤修补术，心电图明显改变指与心脏损伤有关的临床诊断相对应的心电图改变。评残时要注意审核手术记录，比如证实心脏损伤、术中证实心脏破裂、贯通，并施行了心肺联合移植术。评定损伤参与

20、度意外伤害引起严重肺部感染情况手术记录、病理报告、影像学检查,一、关于鉴定机构二、理赔中常涉及的法医鉴定三、受理委托鉴定的程序和材料四、新版人身险伤残评定标准 五、如何看待法医鉴定的问题,52,如何看待法医鉴定的问题 1、法医鉴定结论是给付理赔额度的一个依据。 2、有的法医鉴定结论，会让核赔人员感到很棘手。如使用法医鉴定会让公司出现高额赔付；会出现双方当事人有一方不满意。如遇这些情况核赔人员可依据自己业务水平综合进行分析判断，如有疑议可再向法医进行咨询，或提出复核鉴定。,3、一般情况下，法医伤残评定是“就高不就低”（基本上是大家共识的认可）也是对伤者的一个精神补偿。伤残鉴定是一个“个体化”的鉴

21、定，同一种伤，对于不同的“个体”鉴定结果可能会不一样，需综合性的分析评定。（伤残鉴定与损伤程度不同，损伤程度鉴定一般是“就低不就高”因为轻、重伤的鉴定涉及到刑事责任及量刑的程度）。,55,案例1（过度医疗）某女， 50 岁。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日6月10日在某一部队医院住院救治（共住院 55天）。住院期间拍摄影像学检查片共计25张。其中胸部三维CR片 14 张、CT片 7 张、其它部位CT片4张（入院6天后，平均每3-5天拍一张CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共计拍片30余张）。保守治疗共花费医药费 5万多元。一典型的过度医疗检查。,56,案例2（造

22、作伤）,张某，男。某日执某医院出具的一份“外伤性鼓膜穿孔”的诊断证明书到司法鉴定部门要求进行“伤残”鉴定。法医鉴定人员对其伤耳进行检查后，发现“鼓膜穿孔”不具有“外伤性鼓膜穿孔 ”特征，穿孔部破裂整齐、周围仅有很小很小血痂。随后在公安机关的询问压力下张某承认：某日与邻居王某发生矛盾，被王某打了一耳光，多日心中气闷。为报复王某，找到在医院耳鼻喉科工作的孙某，孙某用耳科针人为地在张某的鼓膜上穿了一个孔（一般鼓膜穿孔，经过一段时间基本都能自愈，且目前鼓膜穿孔修补术也非常成熟）。自伤耳、眼，或利用伪聋、伪盲进行理赔欺诈的案件非常多。,57,案例3（伤病关系）,周某，男，66岁，2006年3月20日因交

23、通事故造成右锁骨远端骨折、右第5肋骨骨折、头皮裂伤、脑挫伤、眼部裂伤等。入院后行骨折切开复位内固定术等治疗，25天后出院。出院后数月出现双眼感染。2007年4月18日（伤后1年），当地鉴定机构鉴定：周某右锁骨远端骨折，脑挫伤，双眼感染后无光感，根据GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.2.2.C条评定为II伤残。 因对鉴定结论有争议，要求重新鉴定。,58,同年8月10日法医学检查。周某主诉：双眼视力下降伴不能闭眼1年多。否认甲状腺病史。检查双眼均无光感。眼睑轻度肿胀，眼球突出，睑裂增大，眼睑不能闭合，球结膜充血水肿，角膜灰白色混浊，上方球结膜充血不明显，角膜大量新生血管。

24、左眼角膜结膜化，前房浅至消失，眼底窥不清。实验室检查：血清总甲状腺素(TT4) 287.0 nmol/L、游离甲状腺素(FT4) 77.2 pmol/L明显增高，促甲状腺激素(FSH)0.004mIU/L明显降低.。经聘请眼科和内分泌科专家会诊、查体综合分析认定周某符合甲状腺功能亢进症、双眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。 鉴定意见甲亢及甲亢眼，致双眼暴露性角膜炎，导致双眼视力下降。其双眼视力下降由甲亢引起，与交通事故所致外伤无关。本例被鉴定人是应伤前有患病史，初次鉴定时忽略了系统的体格检查，也未对视力下降进行伤病关系分析鉴别， 鉴定为II级伤残，与重新鉴定差异大。,59,案例4 某被保

25、险人在索赔医疗险保险金时被怀疑有冒名住院的现象，在住院期间曾摄过胸片，因此，可请法医鉴定此张胸片是否为被保险人本人的。 如亲子关系的认定，也可通过法医DNA的检验确定是否有亲缘关系。,60,案例5（诱因） 被保险人与他人嬉闹玩打中，右眼遭拳击打后视网膜脱离失明。经医疗机构诊治后认为，拳击打右眼只是诱因，出险人原有的高度近视是导致失明的直接原因，后经法医鉴定确认上述出险原因的判断。很显然，医疗机构出具的失明原因分析，在是否属于保险事故责任范围的判断上，其证据的证明力（证据价值）小于法医鉴定。,61,常听人们说买保险是“投保容易，赔付难”。为什么百姓会有这样的观点，除了诸多各方面因素外（我国保险业与世界其他国家相比，起步较晚、前期发展慢，政策因素、管理因素等等），还有一个重要因素是“保险调查”滞后。因为保险理赔的一个重要条件就是“实事准确，实事清楚”。做到这一点不是件容易完成的事， 对于保险调查来说，每一案件都有不同，都有各自的特点。所以依托专门机构和相关技术人员的专业优势，对案件事实给以准确认定，可以提高案件处理的科学性，提高理赔处理的效率和质量。达到快速处理。 在保险理赔事实的认定中，借助于法医的技术支持，对特殊、疑难案件委托法医进行鉴定，是保证赔偿准确性、合理性、公正性的一个重要途径，也是保险业在社会公众中提升公信力的一个重要保障。,感谢分享,