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1、哮喘急性发作,呼吸内科 吕学东,哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球1亿5千万人的健康,22%哮喘成人误工 49%哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊 15%哮喘病人住院,美国 哮喘病人1千5百万,急诊180万,住院46万,死亡5000,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗,哮喘 定义,由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常
2、在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘病人,正常人,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF
3、,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin
4、,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD
5、,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,
6、IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,肥大细胞,变应原,Th2 细胞,血管舒张新生血管形成,血浆渗出水肿,嗜中性粒细胞,粘液腺分泌过多增生,痰栓,巨噬细胞,平滑肌痉挛肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,激活感觉神经,激活神经,嗜酸性粒
7、细胞,哮喘定义的内在机制,危险因素(造成哮喘发生),炎症,气道高反应性,气流受限,危险因素(造成哮喘急性发作),症状,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程,诊 断 标 准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥
8、漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程,鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 气胸其他,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难,患者多有
9、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,支气管哮喘 急性左心衰竭病史 喘息反复发作史、家族史、 冠心病、高血压、糖尿病、 过敏其他及过敏性疾病史 风心病及多次心衰史起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年发病季节 多有一定季节性 季节性不明显发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感 感染、劳
10、累、过量或过快 染或剧烈运动 输液症状 喘息、呼吸困难 心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰体征 双肺弥漫性哮鸣音，呼气 双肺底湿罗音、左心扩大、心 相延长 脏杂音、奔马律心电图 可有一过性肺型P波 房室扩大、心律失常超声心动图 正常 房室扩大等解剖学异常缓解方法 脱离过敏原、使用平喘药 利尿剂、洋地黄、扩血管药等,慢性阻塞性肺疾病,多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难， COPD也可与哮喘合并同时存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。,COPD,
11、症状,吸烟史,肺功能,AHR (乙酰甲胆碱),运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩,哮喘,咳嗽 + 痰呼吸困难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩,上气道阻塞,可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常
12、可明确诊断。,气胸,慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断,其他,急性肺栓塞变态反应性肺浸润肺炎代谢性酸中毒,哮喘症状-非特异性,COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等 COPD,心衰,急性喉炎 任何心 肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌,喘息,气急,呼吸困难,胸闷,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级常用药物急性发作的治疗,分 期,临床缓解期慢性持续期急性发作期,分 期,临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,
13、肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,分 期,急性发作期 指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,分 期,急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分
14、钟内即危急生命 。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘急性发作的病情评估,哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟或60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转,高 危 状 态有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史,哮喘急性发作危及生命的症状,经测定PE
15、F 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92% , PaO2 8kPa (60 mmHg)PaCO2高于或等于56kPa, 3645 mmHg,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗,常用药物,控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。,速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,缓解药物,吸入型糖皮质激素长效吸入型2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口
16、服长效2激动剂,控制药物,常用药用共分六类:(某些药物兼有以上两种作用),常用药物的介绍,糖皮质激素,2受体激动剂,其它治疗哮喘药物,白三烯调节剂,茶 碱,抗胆碱能药物,糖皮质激素,最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。 主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对2激动剂的反应,常用药物：(吸入型) a.布地奈德 (普米克、普米克令舒） b.丙酸倍氯米松（必可酮） c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服） a强的松 b地塞米松 c甲强龙（静脉） a琥珀酸氢化可的松 b地塞米松 c甲强龙,重度
17、或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。,作用机理： 舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物,2 受体激动剂,受体激动剂的分类,2受体激动剂,首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。沙丁胺醇或特布他林, 每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6
18、小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林510mg，每日34次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。 长效2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。,2 受体激动剂,2 受体激动剂,长效2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。 常用药物： 舒利迭 50ug Bid 信必可 4.5ug Bid,2受体激动剂应用注意,严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛的患者禁用；就诊前过量使用2受体激动剂，心率 120次分者不宜使用；静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；重症作心电监护。,作用机理： 舒张支气管平滑肌 强心利尿 兴奋呼吸中枢 增
19、加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点: 1.治疗窗窄,个体差异大 2.安全有效血药浓度为6-15mg/L 3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢,茶 碱,常用药物： 氨茶碱 二羟丙茶碱 多索茶碱 重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至2040ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.50.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过11.5g。维持药物浓度812g/ml。,茶 碱,作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托溴胺 塞托溴胺 特点: 1.
20、比2受体激动剂作用起效慢 2. 不易产生耐药,抗胆碱药物,白三烯受体拮抗剂,作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的 致炎、致喘作用 减轻变应原、运动和SO2等诱发的 支气管痉 挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用 联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2） 口服： 孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd 扎鲁司特（安可来）20mg，bid,其他药物,酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与2受体激动剂联合用药。,提 要,哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗,急性发作的治疗,急性发作
21、的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。,分级治疗-轻度,每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug )，出现症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳可加用口服2受体激动剂控释片 或茶碱控释片(200mg/d)， 或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。,分级治疗-中度,吸入糖皮质激素剂量一般为每日500-1000ug；规则吸入2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（60mg/d）。必要时可
22、用氨茶碱静脉注射。,分级治疗-重度至危重度,持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后（一般3-5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。应预防下呼吸道感染等。,医院治疗流程,妊娠哮喘,哮喘对妊娠的影响,哮喘发作对胎儿的影响,药物治疗的影响,哮喘发作对胎儿的影响,未能很好控制的哮喘，反复急性
23、发作引起孕妇的症状和不适外，对胎儿会有不良影响，主要会导致婴儿早产、宫内生长延迟、出生体重不足和围产期婴儿死亡率增高。尽管有些平喘药物（包括激素）有各种副作用，对胎儿来说也没有一种药物是绝对安全的，但没有控制的哮喘远比这些药物的副作用要危险得多。临床医生的职责，首先是要控制哮喘的发作，尤其是要避免中重度哮喘发作，其次才考虑如何更合理的选用平喘药物，将药物的副作用降至最低程度。不能因为顾虑药物的副作用而过多减药甚至停用一切维持疗法的平喘药物。避免严重的发作和发作期间的低氧血症是防治的关键。,药物治疗的影响（一）,药物的不良反应还与妊娠周数有关，早期注意避免导致畸胎的药物，分娩期避免影响产程的药物
24、。多数治疗哮喘的药物对胎儿的危害性很小。根据病情，合理选用吸入激素、吸入2激动剂、色甘酸钠、和口服氨茶碱等。哮喘急性发作时，应积极治疗，防止胎儿缺氧的发生。有全身激素应用指征时，应及时应用，有利于避免缺氧、控制症状和维持正常肺功能。,药物治疗的影响（二）,常规剂量的气雾剂（2受体激动剂和激素类）吸入是安全的治疗剂量范围内的氨茶碱对孕妇和胎儿均无严重影响，但应避免剂量过大或在分娩6小时前应用。沙丁胺醇、等药物全身应用对胎儿的安全性尚未确定，妊娠期需慎用，分娩期应禁用。妊娠期哮喘的全身激素疗法并非禁忌。,平喘药物对妊娠影响的分级标准,！,没有控制的哮喘远比平喘药物的副作用要危险得多,手术患者,哮喘急性发作期不应手术,应达到完全控制,可根据病人个体情况选择手术方案.避免全麻,尽量减少气管插管.正确处理术后喘息.,谢谢！,
