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1、1,心包积液,2,主要病因类型,结核性肿瘤性特发性尿毒症性漏出性外伤性,3,浆液性心包炎模式图,4,少量积液,中、大量积液,急性大量积液,不受影响,达一定量时,心包内压升高,影响舒张功能,心室充盈减少心脏压塞,动脉压降低静脉压升高,急性心脏压塞,舒张严重受限。,动脉压降低静脉压升高,病理生理,5,心脏压塞,心包积液对血液循环的影响心包积液的速度:积液的迅速增加超过了心包的伸展力,心包内压升高。心包积液的量:积液增加速度缓慢,心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时,出现压塞症状。 压力升高可导致:舒张期充盈障碍,心室舒张末容量减少;每搏输出量减少,血压减低;心表面
2、冠状动脉受压,心肌缺血,CO进一步减低。,6,临床表现,症状:呼吸困难是最突出的症状,严重者端坐呼吸,身体前倾,可有发绀;或压迫症状:干咳、声音嘶哑,吞咽困难。,7,临床表现,体征:触诊:心尖搏动弱;叩诊:心浊音界向两侧扩大,心包积液征(Ewart征);听诊:心包叩击音;收缩压降低,舒张压变化不大,脉压变小;心脏压塞严重时可出现奇脉;大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。,8,Ewart征:即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)奇脉:吸气时脉搏减弱或消失,呼气时脉搏增强,与正常人相反,动脉血压峰值随呼吸波动10mmHg,9,心脏压塞 (Cardiac Ta
3、mponade) 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱,它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程,而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素: 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性,10,正常心包内液体量:50ml,2535ml心包液量:100150ml,对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于:心包积液速度,快速积液,积液量相对较少100250ml)也可引起心包填塞积液量,积液增加速度缓慢,积液大于1000ml可不发生心包填塞。,11,慢性心包压塞 前驱症状:HR增快,颈静脉压升高,脉压减小。颈静脉怒张血压下降奇脉急性心包压塞: 血压下降颈静脉怒张心音减弱,12,13
4、,(1)普通X线检查对少量积液诊断有限, 一般超过250ml才能有所发现。 急性心包压塞时心界不大。 (2)中等以上积液时,可见心影向两侧增大,心影各弧度、切迹消失,心底增宽、大血管变短,典型的呈球形或烧瓶状,心缘搏动普遍减弱和消失,部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。 心影随体位变动而改变,卧位时心底部阴影较坐位时增宽。,心包积液的影像学征象,14,15,心包积液普通X线上动态改变情况,16,17,窦性心动过速低电压ST-T改变全心电交替(P、QRS、T波),心电图,18,心包渗出,19,M型、二型超声心动图均可见到液性暗区,是诊断心包积液的
5、简而易行的可靠方法,并有助于观察心包积液量的演变。,超声心动图,20,超声心动图-无创,很有价值 超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它 (ml) 暗区(mm) 暗区(mm) 微 量 50 2-3 无 小 量 50-100 3-5 无 中 量 100-300 5-10 2-5 大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强 极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征,21,心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92,右房100,但特异性87。呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高,静脉回流受阻,吸气胸内负压,
6、静脉回流增多。室间隔向左移位,二尖瓣运动幅度减小,每搏量下降,血压下降。呼气时二尖瓣运动增大,心搏量有所改善。房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣斜率降低低排状态 左右心运动普遍减弱,瓣膜开放下降心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,心脏压塞超声心动图改变,22,液性暗区,液性暗区及纤维条索,23,解除心脏压塞对穿刺液行化验检查,如细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等穿刺后注入抗生素或化疗药物。,心包穿刺,24,诊断,根据呼吸困难,心动过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现,结合X线、心电图、超声波检查,再结合心包穿刺等作出病因诊断。,25,26,27,心包穿刺:解除心
7、脏压塞心包切开引流:主要用于化脓性心包炎病因治疗:抗炎、抗结核,治疗,28,用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。,心包穿刺术,29,1、 心包炎伴积液需确定病因者。2、 大量积液有心包填塞症状者。3、 心包腔注射药物进行治疗者。4、 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。,(一)适应证,30,以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。,(二)禁忌证,31,1.术前对患者询问病史、体格检查、心电图、x线及超声波检查,确认有心包积液,用超声波确定穿刺部位。2.器械与药物无菌心包穿刺包(与胸腔穿刺包相同)、消毒手套、量筒、容器、12普鲁卡因、及需用的药
8、物等。,(三)术前准备,32,1. 体位 2.穿刺部位 3.操作步骤,(四)操作方法,33,根据病情取坐位或半坐位。,1. 体位,34,(1)胸骨下穿刺(2)心前区穿刺,2.穿刺部位,35,取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁成45角,针刺向上、后、中。缓慢推进,边进针边抽吸,至吸出液体时即停止前进,以免触及心肌或损伤冠状动脉,(1)胸骨下穿刺,36,于左第五或第六肋间隙,心浊音界内侧2cm,针自下向上、后方刺入心包腔。,(2)心前区穿刺,37,心包穿刺点,38,皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否正常完好,针头、空针及乳胶管是否通畅。抽出液体后,助手协助固定针头,直至将心包腔内液体基本抽尽。拔出穿刺针,局部盖以纱布、胶布固定。抽出液体根据需要分别作细菌学、生化学、细胞学检查。,3.操作步骤,39,1. 在心电监护下进行,发现异常时,酌情处理或停止操作。2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管,以免空气进入心包腔,抽液速度要慢,首次抽液量不超过500ml。为减轻急性心包填塞症状,可抽5001000ml,抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。4.术后静卧,每半小时测一次脉搏、血压,共4次,以后每1小时一次,共观察24小时。,(五)注意事项,