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1、肩周炎诊疗认识进展,肩周炎的诊疗应从模糊走向准确 余庆阳 2004-6-20,1 肩关节周围炎的由来2 肩周炎诊治存在的问题3 肩周炎的解剖特点,4 肩周炎诊断分类认识进展 41 肱二头肌长头腱鞘炎 42 喙突炎 43 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 44 肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎 45 冻结肩 46 肩撞击综合征 47 三角肌劳损 48 小园肌损伤 49 大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎,5 肩周炎的鉴别诊断 51 颈椎病 52 肩手综合征 53 内分泌疾病,1 肩关节周围炎的由来,2000年前灵枢经筋就有“肩不举”之说； 灵枢经脉中还有“肩似拔，月需nao似折”之描述。 晋代甲乙经有“肩痛不可举，
2、不能带衣”、“肩痛欲折，月需如拔，手不能自上下”等记录。,中医对肩周炎的病名认识：“肩不举”“肩凝症”“漏肩风”“冻肩”“五十肩”,1872年Dunlav首次提出肩关节周围炎的诊断，认为肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等变化是肩痛和关节运动受限的原因； 1907年Dear、Painter认为肩痛症的病因与钙盐沉积有关； 同时期Stieds提出肩关节周围炎乃钙盐沉积性肩峰下滑囊炎所致。,1934年Codman氏研究无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍的病理表现，统称为冻结肩； 1943年Lippmann氏强调所谓冻结肩是肱二头肌长头腱粘连性腱鞘炎所致；,1951年Mclaughlin氏研究指肩峰下滑
3、囊炎和冈上肌腱病变是肩周炎的主要原因； 1952年Depalma氏对肱二头肌长头腱炎与此肩袖病变的相关性进行了研究。,肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征；实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过度阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确才能提高疗效。,2 肩周炎诊治存在的问题,21肩周炎的含义不清 肩关节周围疼痛和功能障碍统称为肩关节周围炎 肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱病变、冻结肩肩周炎。,李承球统计210肩周炎：其中 肱二头肌肌腱炎45.9%； 肩峰下和三角肌下滑囊炎23.7%、 冈上下肌腱炎21.5%； 冻结肩8.9%。,22肩周炎的病因不明 肩关节软
4、骨与关节周围各软组织退行性改变； 肱二头肌肌腱炎、三角肌下滑囊炎、冈上肌腱炎； 急性创伤（扭伤、挫伤、骨折、脱位）、外固定时间过久； 颈椎病、冠心病、精神因素、中风、糖尿病、内分泌紊等,23肩周炎的治疗不当 治疗方法繁多（手法、针灸、理疗、注射、药物、体疗等）、针对性不强、疗效难比较、各说各的理，难形成统一治疗方案。 液体扩张术喙突炎（不需要） 麻醉下手法松解术肱二头肌肌炎（不需要）,24肩周炎的分类 241肩周围滑液囊病变 包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化，可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,242盂肱关节腔病变 “冻结肩”或“肩关节粘连”早期均可有腔内的
5、纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连，容量缩小。,243 肌腱、腱鞘的退化性病变 肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎；冈上肌腱炎和钙化性肌腱炎、小圆肌劳损、肩袖断裂、撞击综合征等。,244 其它肩周围病变 如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变、三角肌劳损、大圆肌劳损等等。,3 肩周炎的解剖特点,肩关节由肱骨、肩胛骨和锁骨及其附属结构组成，共有六个部分构成了肩关节复合体，共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动：,4 肩周炎的分类诊断与治疗,41肱二头肌长头腱鞘炎 解剖 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。,任何肩关节的慢性炎症，或日
6、常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。,临床表现 本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。,扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。 肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈时后外旋肱骨）不受限、无疼痛。 肩部不冻结。,X 线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。,治疗 急性期患肢宜制动休息 非甾体类药 肱骨结节间沟注射治疗 手法按摩 物理治疗,对长时间持续性顽固性疼痛，非手术治疗无效者，或肱二头肌
7、长头腱已在结节间沟内粘连，阻碍肌腱的滑动机能时，可用手术治疗，手术方法为：,（1）切断喙肱韧带，以利肱骨外旋活动。 （2）切开肱二头肌，将长头腱起点切断，移植至短头喙突上，并缝合之，以保留功能。,（3）小针刀从压痛点进针，垂直刺入，刀口线方向与肱二头肌长头方向平行，深达骨面，先纵行剥离，再横行剥离。,（4）在麻醉下作轻柔的关节粘连松解手法，以松解肩周一些疏松的粘连。 （5）术后用颈腕吊带间定，将患肩置在外旋外展位，早期功能锻炼，防止再次粘连。,42喙突炎 解剖 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突。,喙突和肌腱之间存在滑膜
8、囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附丽点一喙突，引起喙突部疼痛和压痛。,临床表现 本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能受限，但上举和外展功能一般正常。,治疗 : 手法 局部注射 理疗,43冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 解剖 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。 冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。,冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1 厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影
9、响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。,冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。,临床表现 本病好发于中年以上，初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用。,臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收、外旋及内旋时均可出现疼痛。有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节骨砾轧音。,临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节附近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性。,冈上肌腱钙化时
10、，X 线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的，密度不一致的、不规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离相鉴别。,治疗 : 急性期患者制动 物理治疗 非甾体类药 痛点注射,经积极治疗二个月而症状不见好转者，可能肩袖有较严重的撕裂伤，需考虑手术治疗。 手术包括二个方面：（1）肩袖修复术。（2）肩峰成形术（肩峰前外侧部分切除术）。,局部注射： 用二粗针头分别刺入压痛区上下部，进行冲冼，可见乳白色液自下部针孔流出。 冲洗后立即注入药物，每周一次，一般冲洗23次。或在局麻下用针头捣碎较硬化的钙盐。,有下列情况的病例，可考虑手术刮除钙盐，效果满意： （1）急性
11、期钙质沉着范围较大或钙质较硬，冲洗或捣碎治疗不满意者。 （2）反复发作，非手术疗法无效者。,（3）钙质块机械地影响着关节运动并有疼痛者。 极个别病例经切开刮除术后仍残留疼痛者，可作肩峰成形术。,44肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎,解剖 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。,滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，底部附着于肱骨大结节的上面内外方2厘米处和肩袖上。,临床表现 疼痛，运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可
12、向肩胛部、颈、手部等处放射。,压痛点多在肩关节，肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或 三角肌范围内者有压痛。,为减轻疼痛，病人常使肩处于内收位，内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失，晚期可见肩胛带肌的萎缩。,x 线检查偶可见冈上肌的钙盐沉着，急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。,治疗： 急性期患臂制动 早期物理治疗 消炎镇痛药物 肩峰下皮质激素抗炎药物局部注射。,肩峰下滑囊如有积液，可以抽除，并注入皮质激素的混悬液。钙化性滑囊炎用穿刺冲洗
13、处理能及时解除病人的痛苦，针刺捣碎钙块也能得到相应的效果。 要强调不增加疼痛的逐步运动，使肩关节在三个轴上的运动逐步得到恢复。,非手术疗法长期治疗无效者，可行手术治疗，手术包括滑囊切除术和清除冈上肌腱中的钙化部分，亦有人主张肩关节外展功能受限时，可行肩峰切除术。,45冻结肩,本病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱，喙肩、喙肱韧带，早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。,临床表现 （1）急性期，又称冻结进行期：起
14、病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四 边孔等部位均可出现压痛。X 线检查一般阴性。急性期可持续入23周。,（2）慢性期，又称冻结期：此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。,关节造影，腔内压力增高，容量减少至515ml（正常人2030ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩孟下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。,关节镜检查：盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，同盂下滑膜皱襞间
15、隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。 本期可以持续数月乃至一年以上。,（3）功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到、正常或接近正常。,治疗 （1）急性期：症状以剧烈疼痛为主，治疗原则是止痛，解除肌肉痉挛，应用三角悬吊制动，用镇静、止痛及肌肉松驰性药物内服。,可用皮质激素混悬液加利多卡因局部封闭。注射部位包括各压痛点及盂肱关节腔内、疼痛十分剧烈还可作肩胛上神经封闭或星状神经节的阻滞，有一定效果。,（2）慢性期，剧烈疼痛己减轻，关节挛缩
16、功能障碍加重。 治疗原则是止痛条件下适当的功能锻炼，防止关节挛缩加重。 物理治疗、针灸、手法、被动运动和功能练习。,对疼痛已缓解的肩关节挛缩症患者，采用肩关节腔内加压注射时，称液压扩张术。 麻醉下施行手法松解术，松解完毕，可考虑进行肩关节腔穿刺，抽出关节内积血（系剥离创面出血，一般约510m1），再注入皮质激素或透明质酸酶，以防止粘连。,（3）功能恢复期：如肩关节前举 135度，外展 70 度的患者，一般无须作手法松解术，可采用物理疗法及功能练习，能使关节功能进一步改善和恢复。 对高龄或有重度骨质疏松的患者，手法松解术应列为禁忌。,46肩撞击综合征,1972年NeerH提出后，才引起同道的重视
17、。,肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状，称为肩撞击综合征。,临床表现 可发生于任何年龄，也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一，多发生在肩峰前13及肩锁关节的下面。肩部疼痛，肩上举受限，疼痛弧征阳性。,肩峰撞击试验,1、痛弧：肩外展60120度有疼痛。2、撞击征（前屈上举征）：前臂中立位前屈、上举，肩痛为阳性。3、前屈内旋试验：肩前屈90度、屈肘90度用力使肩内旋，肩痛为阳性。4、局麻试验：肩峰下注射1%利多卡因10ml，疼痛及痛弧减轻或消失为阳性。,X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰一一肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨
18、赘形成等。,治疗 对肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等骨结构异常造成的撞击症，可采取肩峰成形术，肩锁关节部分切除术或大结节骨疣切除等方法治疗。,对于动力失衡引起的撞击症，应采取动力平衡重建的方法。对肩袖，滑囊病变引起的撞击症，需依据各自的适应证，采取非手术治疗或手术治疗。,47三角肌劳损,解剖 三角肌是维持肩关节稳定起主要作用的最强有力的肌肉，三角肌其起点广泛，起自肩胛岗、肩峰、锁骨外13，从前外后覆盖肩关节，使肩保持浑圆的轮廓，向远端逐渐聚集成扁腱而止于肱骨三角肌粗隆。,在三角肌的肌质中有3一4个腱隔，附于腱隔上的肌纤维排列呈鸟羽毛状，被称为羽状肌，而羽状肌是机体内最强有力的肌型，是唯一的一块
19、在上肢处于不同位置时均能发力的肌肉。,受腋神经支配，主要作用是：使肩关节外展，前部肌束可使肩关节屈曲和旋内，后部肌束能使肩关节后伸和外旋。,病因病理及发病机制 肩部急性损伤失治或治疗不彻底迁延日久，或由于上臂单一姿势反复劳作日久，使三角肌长时间处往紧张收缩的情况下，导致三角肌结缔组织中胶原纤维变硬、变粗、排列渐趋紧密，实质细胞减少，使组织失去柔韧，出现肌肉纤维化，肌组织变硬，血液循环障碍，出现局部肌肉酸胀困痛。,临床表现 多有一动作长期劳作史反复损伤史。肩部外侧隐痛或酸痛不适，肩部劳累后特别是单一动作劳作之后，疼痛加重，休息减轻，有些患者感到上肢平举或上举无力。,查体发现肩关节活动无障碍，三角
20、肌触及紧张变硬或有剥离感，晚期肩圆隆状外表变平，两侧对比更明显，压痛点不固定。 X 光一般无特殊提示，病久合可有肌纤维钙化影。,治疗 手法治疗以推、拿、按揉为主 疼痛成片用中药蒸敷、或外敷 固定痛点用局部注射,48小园肌损伤,解剖 小圆肌系长圆形肌肉，起自肩胛骨腋缘背面上23，斜行向外上，位于冈下肌腱之下，止于大结节之下份，形成肩袖的后份，在肩关节囊的后方紧密愈着不易分离，有内旋肩关节的作用，受腋神经支配。,病因病理及发病机制 投掷、抛物等肩关节猛烈运动，小圆肌强力扭转或突然收缩，使小圆肌纤维或肌腱附着处撕裂损伤，伤处出现渗出、肿胀，而致肩背部疼痛，处理不及时会形成肌肉纤维化，肌腱挛缩，局部血
21、液循环障碍，出现慢性病理改变。,临床表现 有明显的损伤史，多伴有肱二头肌肌腱的损伤，患者早期以肩背部剧烈疼痛为主要表现，严重者不能伤侧卧，晚期表现为肩背部酸痛，偶有手指麻凉。,检查可发现肩胛骨外缘可触及肌纤维隆起，变硬，明显压痛，滑动按压时向前臂尺侧放射。肩关节内旋受限，上臂内旋抗阻试险阳性。,治疗 手法按摩、弹拨为主 局部注射 中药外敷 蒸敷,49大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎,解剖 大圆肌起自肩胛骨下角的背面，肌束通过小圆肌的下方和背阔肌的上方斜行外上，与背阔肌肌腱同止于肱骨小结节嵴。,在大圆肌肌腱与肱骨之间，有大圆肌下滑囊，能减少运动时肌腱与肱骨的彼此摩擦。 大圆肌有内收、内旋、后伸上臂的作
22、用。,发病机制 大圆肌与背阔肌的生理功能完全相同，但是由于大圆肌和背阔肌肌肉体积的大小差异甚大，肌纤维长短也不一样，所以当两块肌肉同时收缩时，其移动幅度和距离不同就会产生移动的位置差。,加之肌纤维彼此间走行方向是不平行的扭转状态，同两肌肉之间没有滑囊组织相隔等解剖生理特点，常由于运动时的剪力及彼此间的直接摩擦而引起慢性劳损性伤病。 这种直接摩擦损伤的机制，对于大圆肌下滑囊来说也是主要的致病原因之一。,临床表现 患者常以肩后部的疼痛为就诊的原因，但往往不能说清疼痛的确切部位。疼痛的性质以牵扯样的酸疼比较多见，也有部分患者叙述不出疼痛的性质。局部受凉而疼痛加重，反复发作。,检查时，大圆肌局部外表无
23、明显改变，有些患者可呈现上臂后伸功能障碍。在触诊时，常在肩胛下角到腋窝之间的连线上有深在性的压疼点。细心触摸时，可以感触到变硬发僵且成束状物的病变组织。若用拇指按压住痛点，同时让患者作上臂的内旋、内收、后伸等各个方向的运动时，疼痛加重。,治疗 手法按摩、弹拨为主 局部注射 中药外敷 蒸敷,5 肩周炎的鉴别诊断,51颈椎病,肩部皮肤的感觉神经来自C3-4神经根，上臂外侧皮神经来自C5-6。而深部感觉，包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5-8神经根。,因此，颈椎退变成颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。,主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩上肢痛或上臂和前臂的放射痛。,李起鸿等 检查3
24、50例未加选择和连续观察的病人，其中有颈椎病而同时存在冻结肩者83人，占23.7，发病均为隐袭性； 83例中82例先有颈椎病症状，其后再发生冻结肩，经采用旨在消除以颈椎源性疼痛的方法治疗后，在较短时间内均获得良好效果。 若两者并存时，症状顽固不易缓解，需对二种疾患同时进行针对性治疗，方可取得较好疗效。,52 肩手综合征,这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征，与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变。 一般在损伤后发生，主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍，肢体肿胀，浮肿，皮肤温险升高，发热、充血，手指喜取仰直位，被动屈曲出现明显 明显疼痛，肩关节活动往往受限，
25、但无局限性压痛。,可采用益气养阴、解热镇痛药和降低破骨细胞形成的药物，加强患侧手功能的锻炼。,53内分泌疾病,糖尿病患者常并发肩周炎，可能与糖代谢紊乱有关，在此基础上加上劳累，受寒原因可使肩关节抵抗力减低而引起本病。,甲亢系自身免疫性疾病，由于甲状腺过多，蛋白质分解代谢加速，呈负氮平衡而致肩周疼痛，肌无力，出现肌萎缩。,因此，少数久治不愈的肩周炎，可能由于内分泌疾病引起，要仔细寻找病因，要治疗肩周炎的同时，给予原发病的治疗，使肩周炎得以根治。,6 肩周炎诊疗体会,61 解剖位置要熟悉，否则定位不准，诊断错误。 62 检查要仔细，尤其痛点寻找要不厌其烦，从各种体位去寻找。痛点是诊断的重要依据，治
26、疗的重要标志。,63 提倡摄肩关节X线片，肩关节影像改变是诊断的客观依据，影像表现不少，也是重要的鉴别诊断手段。,64 提倡外治，以中医为主，西医为辅。 6.4.1手法：要按准阿是穴、要按足量、要循经络； 6.4.2注射疗法：方向要准确、层次到位、药液足量。,6.4.3中药蒸敷要辩证施治 风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 用小活络丸合羌活胜湿汤。,瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。 用桃红四物汤加穿山龙、乳香、没药。,气血不足型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。 用独活寄生汤。,结 束,
