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1、肺炎支原体感染,1,何为肺炎支原体MP生物特性,细胞外寄生菌-致病的支原体有3种，即MP.解脲支原体及人型支原体。最小的病原微生物-含DNA和RNA，缺乏细胞壁，革兰染色阴性。肺炎支原体感染后IgM抗体：第1周末开始出现，至第3-4周达高峰，2-4个月时消失，恢复期血清MP抗体（主要为IgM)呈4倍以上升高，滴度在1：32以上有诊断意义。,2,肺炎支原体电镜下：,3,肺炎支原体感染的呼吸道症状,MP引起的呼吸道感染，大部分呈亚急性渐进性，可持续1个月以上。病初有咽痛，一旦感染波及气管支气管细支气管，就可出现顽固难愈的咳嗽持续干咳或少痰，影响患儿睡眠，可引起喘息，发热并不明显或仅低热。3%-10
2、%MP感染较重，引起肺炎时，肺部可见大片状阴影肺部实变胸腔积液，由于黏液阻塞而导致肺不张和闭塞性细支气管炎等，可出现呼吸困难气促喘息等，一些危重患儿还可出现ARDS。,4,肺炎支原体感染肺外并发症,1神经损害2.心血管系统:引起心肌炎心包炎及心内膜炎3.血液系统：溶血性贫血白细胞减少血小板减少或增多传染性单核细胞增多症AADIC等4.皮肤粘膜表现：以皮疹多见，形态多样，有红斑斑丘疹水疱麻疹样或猩红热样丘疹紫癜等。5消化系统：主要表现为纳差恶心呕吐腹痛肝大等6泌尿系统：急性肾小球肾炎综合征最为常见，表现为血尿蛋白尿水肿少尿高血压，血清补体降低，甚至急性肾衰竭。7五官：结膜炎巩膜炎葡萄膜炎中耳炎8
3、.肌肉骨骼：关节痛关节炎肌痛，多为腓肠肌疼痛。,5,肺炎支原体肺炎诊断：,多见于年长儿，也可见于婴幼儿。发热，热型不定，热程1-3周。刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而黏稠。年长儿可有咽痛胸闷胸痛等。婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。肺部体征多不明显，婴幼儿双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。部分患儿有肺外表现。冷凝集试验阳性（1：32）可做参考，恢复期血清MP抗体4倍以上升高有诊断意义，或血中MP-IgM阳性。胸片表现是：以肺门阴影增浓为主支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一性实变影。,6,肺部x线表现：,肺部X线改变为MPP的重要诊断依据之一，可分为4种 (1)支气管肺炎；(2)问质性肺炎；(
4、3)均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变；(4)肺门阴影增浓上述改变可相互转化，可有游走性浸润，淡薄云雾状浸润，亦可有胸腔积液,7,肺炎支原体肺炎胸部CT所示：,8,肺炎支原体肺炎胸部CT所示：,9,肺炎支原体肺炎胸部CT所示：,10,不同年龄儿童MPP的临床特征,11,MPP 患儿胸部X线比较,12,综合上表所示：,婴幼儿组咳痰及喘息症状相对明显，体温以中低度发热为主，少数无发热，且平均热程较短（仅5.43天），肺部干湿罗音多；肺部影像学主要表现为小叶浸润所致的小斑片影，常累及双侧肺。学龄组儿童，多表现为高热，刺激性干咳重，肺部体征轻，平均发热时间长（10.31天）；肺部影像学主要则表现为肺段
5、以及肺叶浸润所致的大片影，可伴有胸腔积液、肺不张等表现，以单侧肺受累为主。学龄前儿童临床症状和肺部体征介于两者之间。,13,病例分析：,患儿，男，1岁，以“咳嗽伴发热4天”入院。患儿咳嗽，为刺激性干咳，夜间为著，咳嗽剧烈时呕吐，不伴气喘及呼吸困难；间断发热，最高体温约38.7，不伴皮疹及抽搐。查体：咽充血，双侧扁桃体1度大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。在入院后第4天患儿双肺可闻及固定湿啰音。辅助检查：查血常规示：WBC 7.9109/LL% 42%N% 47.8%;肝功电解质心肌酶正常；免疫功能示：IgG 5.9g/lIgA 0.32g/l；C反应蛋白 2.7mg/l；肺炎支原体IgM+
6、1：160，肺炎衣原体IgM(+),EBV-CA-IgM(+-)。,14,胸部CT（2013-11我院）：,15,诊断要点：1.刺激性咳嗽，夜间明显；伴发热，为中低度发热；肺部体征多不明显。 2. 血中MP-IgM阳性。+1：160。 3.胸部CT表现是：支气管肺炎改变，均一性实变影。诊断：支原体肺炎；EB病毒感染；肺炎衣原体感染,16,重症MPP和RMPP,重症肺炎支原体肺炎：在确诊MP基础上出现，1明显气促或心动过速，伴或不伴动脉血压下降，三凹征及发绀等。2有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热超过10天。3胸部影像学表现为大片状致密影
7、，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变。4出现胸腔积液肺不张肺梗死/肺脓肿等肺内并发症。5出现严重低氧血症（P2O27.98KPa）或其他系统严重损害（中枢神经系统感染心衰心肌炎消化道出血明显电解质紊乱/酸碱平衡紊乱）RMPP（难治性肺炎支原体肺炎）:无统一定义，通常指经大环内酯类抗生素治疗效果不佳（单用大环内酯类抗生素治疗1周左右病情未见好转），病情重（除严重肺部病变外还合并肺外多系统并发症），病程长（一般认为3周或4周）甚至迁延不愈的MPP。,17,难治性肺炎支原体肺炎,18,RMPP的发病机制,MP的耐药现状：耐药MP引起的肺炎发热时间长病程长并发症多，RMPP或重症MPP增
8、多可能与MP出现耐药有关。免疫功能紊乱：MP感染可引起机体细胞免疫和体液免疫；多次感染MP可加重MPP的发生，这是反复感染对致敏的机体产生的超敏反应；由于MP抗原与人体心肺肝脑肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，MP感染后可产生相应组织的自身抗体，沉积于相应部位形成抗原抗体免疫复合物，激活补体和免疫细胞，从而发生强大的免疫反应，不仅累积呼吸系统，使肺内炎症进一步加重，而且可产生肺外各系统的严重并发症。而RMPP患儿免疫紊乱功能更明显，尤其是过强免疫，重者可表现为AIDS或MODS，或引起多脏器功能衰竭。混合感染或误诊误治既存疾病：其包括先天性或获得性免疫功能缺陷先天性心脏病先天性异常代谢性疾病先天
9、性肺支气管炎疾病及营养不良，是导致RMPP和重症MP的危险因素。,19,RMPP判断指标:,选发热时间大于10 d、肺部大片高密度实变影(以实变影占23肺叶、CT值40 HU为界限，伴或不伴胸腔积液)、外周血白细胞计数、中性粒细胞、CRP作为自变量，难治性肺炎支原体肺炎为因变量，进行Logistic逐步回归分析，发现发热时间大于10 d、CRP升高、肺部大片高密度均匀实变影超过23叶(伴或不伴有胸腔积液)是难治性肺炎支原体肺炎的独立危险因素以上结果提示，发热持续10 d以上、CRP大于40 mgL、肺部高密度均匀实变影(范围超过23肺叶，CT值大于40 HU，伴或不伴胸腔积液)，为难治性肺炎支
10、原体肺炎的判断指标。,20,1.抗MP治疗：2.控制合并细菌感染：MP感染患儿如痰肺泡灌洗液或胸水细菌培养阳性，或胸水常规生化检查有细菌感染证据，或经大环内酯类抗生素治疗后血WBC 及CRP等炎性指标持续升高者，可能存在混合细菌感染，可考虑联合使用其他抗生素。3.糖皮质激素：MP感染可产生自身抗体，并诱导自身免疫反应，引起肺外多系统损害，尤其是中枢神经系统，部分患儿病情严重。而GC是目前最有效的抗感染药物，并具有免疫抑制作用。因此，急性起病发展迅速且病情严重的MPP或肺部病变迁延而出现并发症者（肺不张肺间质纤维化支气管扩张）或有肺外严重并发症者可考虑使用。4.免疫球蛋白：对高热不退炎症反应强烈
11、者或免疫功能低下者可应用。5.免疫增强剂：对免疫功能低下而恢复较慢者可考虑使用。,难治性肺炎支原体肺炎的药物治疗,21,支气管镜在RMPP诊治中的应用,经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎症反应，畅通呼吸道，对改善RMPP预后有积极作用。在某些病情进展迅速临床表现为呼吸窘迫综合征得重症MPP患儿，呼吸道黏膜呈重度损害，可有广泛黏膜糜烂坏死上皮脱落阻塞管腔，此时若能经支气管镜灌洗治疗，可在短期内有效疏通呼吸道，改善呼吸道通气，从而为进一步救治赢得时间。PMPP在病情进展期病程迁延或合并其他肺部感染时，其临床表现往往缺乏特异性；性支气管镜检查了解黏膜损害情况，判断是否符合MPP黏膜损害特点；适时行支气管肺泡灌洗液涂片及培养，可及早发现是否合并其他病原感染，及时调整抗生素应用。,22,谢谢！,23,
