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1、胺碘酮应用指南与实践,内 容（一）,心律失常药物和治疗的现状胺碘酮的应用指南更新（2008）胺碘酮临床应用病例胺碘酮应用注意事项,心律失常,流行病学资料,随着我国心血管疾病，特别是冠心病、高血压、糖尿病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已经成为影响民众健康的一个重要因素IMS统计资料显示：每年60万中国人死于心脏骤停，生存率在5-60%之间房颤占心律失常住院病人的34.5%，普通人群中房颤的发病率约为0.4%，估计我国房颤患者至少有800万随着人口老龄化，患者数量还将增加随着多项大规模临床试验的结果的公布，药物和非药物治疗有了新进展,恶性室性心律失常定义,恶性室性心律失常即致命性心律失
2、常频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或心室颤动,频率在230bpm以上的单形性室性心动过速,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或室颤的趋势,抗心律失常药物的作用机制及分类,心肌细胞动作电位相关离子流和钾通道的基因表达,利多卡因慢心律心律平乙吗噻嗪阻断剂胺碘酮索他洛尔依布利特异搏定合心爽,CAST试验之后再无新的类药物问世，也不再选用类AAD作为远期防治药物近10年来类药物发展较快，近期应用的药物有多非利特（Dofetil
3、ide）、依布利特（Ibutilide）、阿齐利特（Azimilide）等，以往老药仍在临床上应用的有索他洛尔和胺碘酮我国现有能用的III类抗心律失常的药物药物很少，临床上可供选择的只有胺碘酮、索他洛尔，近期上市国产依布利特静脉制剂,抗心律失常药物的临床应用现状,胺碘酮的研究热点,房颤治疗围手术期房颤防治不良反应监测室性心律失常治疗方面（新的文献较少）,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,抗心律失常治疗的现状,1. 抗心律失常药物现状(1) 没有突破性新
4、药(2) 现常用AADs 与20年 前相似(3) 至今尚无一个既有效、又安 全，顺从性好的AAD(4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大 (缺血、 肥大、心衰),2. 药物治疗现状( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失 常基质只能中止发作，不能根治(2) 用于: 各种频发早搏, 中止PSVT AF复律和窦律维持, 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治,3. 治疗观念改变 (1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不
5、危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 (3) 改变基质治疗 纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等 逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性，BBs 消融治疗 (4) 优化治疗 阵发性室上速消融 阵发性房颤消融 无脉性室速/室颤ICD 心动过缓人工起搏 (5)药物与介入治疗的关系 以前 药物治疗无效，接受介入治疗 现在 不接受、不适合或介入治疗不彻底，接受药物治疗,负责任的心内科医生,不是能开抗心律失常药,而是能告诉病人不必服用抗心律失常药,内 容（二）,心律失常药物和治疗的现状胺碘酮的应用指南更新（2008）胺碘酮临床应用病例胺碘酮应用注意事项,心律失常,指南的问世,2008年
6、我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处,2004年来的新情况,出现了一些新的循证医学的材料，但不多 SCD-HeFT试验结果公布 在ICD后的应用 在外科的应用国际上更新了有关心律失常的各项指南 ESC/ACC/AHA房颤指南（2006） ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南（2006） ACCP围术期房颤指南（2005） Prescribing Amiodarone：An Evidenc
7、e-Based Review of Clinical Indications 2007年美国更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007,我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想,保留正确而有循证医学证据的内容反映当今有关的心律失常治疗的理念更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位增加实用性,2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容,胺碘酮的药理作用药代动力学,口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经
8、肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1）胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 增加了安全性评价
9、,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。常
10、用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐 删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,2022/12/7,24,可编辑,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8% 刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310. 牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006;
11、 86(2): 121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 根据2006年房颤指南更新,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用预激综
12、合症伴房颤（新）,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,急性心肌梗死伴房颤 （新） 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低
13、用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂定位和联合的安全性,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受
14、损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到 杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量 引用我国学者的文
15、献,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效
16、的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降SCD-HeFT（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD无条件置入ICD者，首选胺碘酮如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗
17、主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受 引用了二级
18、预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗 （新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在围手术期的应用 （新）,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数 赵枫，李莉， 徐志云等. 围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006; 20(3): 210-212 大规模随机对
19、照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮 适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 新加入的静脉应用的注意事项,胺碘酮使用方法
20、与剂量的建议室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南,胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静
21、脉滴注或分次口服直到总量达到10g 较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,随访,内容比原指南充实增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查增加了转给专科医生的内容,随访静脉使用的随访（新）,注意观察疗效和可能出现的副作用做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 原指南中部分内容仅见于室性心律失常急诊治疗，现集中介绍。鉴于近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能,随访,非常
22、规的实验室检查： 发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测 如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化 服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速 增加原指南没有的特殊随访事项,内 容（三）,心律失常药物和治疗的现状胺碘酮的应用指南更新（2008）胺碘酮临床应用病例胺碘酮应用注意事项,心律失常,病例1,女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%,2022/12/7,47,可编辑,
