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1、（Surgical Infection）,外 科 感 染,1,学习交流PPT,第一节 概论(conspectus),外科感染在外科领域中最常见, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation ）的1/3-1/2 。,2,学习交流PPT,外科感染-概念,感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,多为几种细菌和混合感染。多数有明显而突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，并影响功能,外科感染的特点,4,学习交流PPT,一、外科感染的分类(classifica
2、tion）,(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。特异性感染(specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。,5,学习交流PPT,（二）按病程长短分类：,急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）,6,学习交流PPT,(三) 其他分类:,1.按发生条件二重感染：又称叠加感染，由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，对
3、药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶或身体其他部位造成新的感染。条件性感染：又称机会性感染，是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。,7,学习交流PPT,2.按病原体来源及入侵时间,原发性感染：伤口直接污染造成的感染。 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染。,8,学习交流PPT,二、病原体致病因素与宿主防疫机制,（一）
4、病菌的致病因素病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜侵入组织病菌的数量与增值速率（1g组织105个)病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。,9,学习交流PPT,（二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫宿主屏障吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞补体细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-62.获得性免疫T细胞免疫应答B细胞免疫应答免疫记忆,10,学习交流PPT,（三）人体易感染的因素,1、局部情况：皮肤粘膜病变或缺损；留置血管或体腔内的导管处理不当；管腔阻塞；异物或坏死组织存在；局部组织缺血。,11,学习交流PPT,2、全身抗感染能力降低： 严重损伤、大面积烧伤或休克； 严重慢性病变（糖尿病、
5、尿毒症、肝衰）， 严重营养不良、贫血、低蛋白血症等； 特殊治疗（激素、化疗、放疗）； 高龄老人与婴幼儿； 爱滋病病人。 3、条件性感染,12,学习交流PPT,三、感染发生的病理,致病菌侵入机体68h,病原菌繁殖并产生毒素,炎症反应,发热白细胞升高等,血管反应炎症介质炎症渗出,红、肿、热痛、功能障碍,年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病,13,学习交流PPT,（一）病理生理过程,血管反应：早期充血，后期淤血。炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前 列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多,14,学习交流PPT,（二）结 局,1.非特异性感染炎症好转：局限、吸
6、收、治愈局部化脓：形成脓肿炎症扩展：感染扩散为全身性感染，转为慢性感染2.特异性感染结核感染破伤风、气性坏疽感染真菌感染,15,学习交流PPT,全身 局部发热、乏力、头痛 红（充血-鲜红；淤血-暗红）消化道症状 肿（渗出，脓肿）白细胞计数增高 热（充血、淤血）感染性休克 痛（压迫、介质刺激）多脏器功能衰竭 功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）,四、临床表现,16,学习交流PPT,五、诊断初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断：细菌培养+药敏,17,学习交流PPT,
7、六、预防 （一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；及时正确处理伤口。（二）增强机体的抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节,18,学习交流PPT,七、治疗原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1局部制动：减轻疼痛2促进局部炎症吸收：外敷中药金黄散 局部热敷、理疗3手术治疗 ：切除(阑尾炎，胆囊炎，等） 切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）,19,学习交流PPT,（二）全身疗法1、支持疗法：休息 加强营养高热量、高维生素C
8、.B.降温 输血、输液、输蛋白糖皮质激素治疗治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗,20,学习交流PPT,第二节 软组织急性化脓性感染,一、疖（furuncle)和疖病：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，称为疖。多个疖同时发生或反复出现，此起彼伏, 经久不愈者，称为疖病,二、痈(carbuncle)：两个以上相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或为多个疖融合，称为痈。多发生在皮肤较厚的颈后部、背部。,21,学习交流PPT,临 床 特 点,疖：局部圆锥形隆起小结节，红、肿、痛，顶部黄白色脓头。上唇、鼻及其周围危险三角区，如挤压，感染可
9、沿静脉丛达到颅内海绵窦，重者危及生命,22,学习交流PPT,痈：炎性浸润块，疼痛剧烈，多个脓头，破溃塌陷，状如火山口，淋巴结肿大、疼痛。全身症状重，白细胞计数增高。唇痈容易引起海绵窦栓塞，危险更大。,23,学习交流PPT,局部：早期理疗、热敷或中药金黄散外敷，促其局限化。不要挤压以免扩散，,治疗,全身：应用抗生素，适当休息，加强营养，如有糖尿病应予以控制,手术：疖：有波动可切开。痈：“十字”切开，超出病变范围少许，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，必要时植皮。,24,学习交流PPT,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是
10、皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),25,学习交流PPT,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。,（三）临床表现,26,学习交流PPT,全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞
11、计数； 口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼 吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,27,学习交流PPT,（四）治疗,、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。,28,学习交流PPT,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢， 局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡， 边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。,29,学习交流PPT,（二）临床表现：,可有全身脓毒症状。丹毒治疗
12、好转后，可因病变反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。淋巴液刺激使局部皮肤粗厚，形成象皮肿。,30,学习交流PPT,（三）治疗,休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,31,学习交流PPT,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 病菌从皮肤、黏膜破损处侵入淋巴管。致病菌有乙型 溶血型链球菌、金黄色葡萄球菌等。 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿， 可形成脓肿。,32,
13、学习交流PPT,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,33,学习交流PPT,（二）诊断 诊断一般不难，深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别。,34,学习交流PPT,（三）治疗,1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素,35,学习交流PPT,第三节 手部化脓性感染 手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。,36,学习交流PPT,手部解剖特点与感染的特殊性,
14、掌面表皮层厚，难从表面溃破。纤维组织索，连接真皮层和骨膜，掌面皮下组织分成小腔。感染后向深部组织蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。掌面感染时，手背却肿胀明显神经末梢受压，疼痛剧烈。腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手，累及前臂。,37,学习交流PPT,一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿 甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称甲下脓肿 病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可
15、见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎,38,学习交流PPT,治疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后3一4月能重新生长,39,学习交流PPT,二、脓 性 指 头 炎手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔” 病因：指头刺伤+金葡菌感染。解剖病理：手指未节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经
16、未稍，引起剧痛，压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现傅动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状。 晚期，未指节大部组织因缺血坏死，神经未稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有未指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。未节指头溃烂、露骨。,40,学习交流PPT,治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散。中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免未节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术！切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。术后全身治疗给予抗生素。,41,学习
17、交流PPT,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,42,学习交流PPT,（1）患指疼痛剧烈，活动受限（2）患指除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张（3）患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状（4）患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍（5）患指沿腱鞘部位均有明显压痛（6）常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重,临 床 表 现,43,学习交流PPT,四、手掌深部间隙感染,临床症
18、状：掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。,手掌深部间隙感染常伴有全身症状，发烧至3839，白细胞计数明显增高,44,学习交流PPT,治疗：早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,45,学习交流PPT,第四节 全身性外科感染,脓毒症（sepsis) ：是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血
19、液循环，血细菌培养阳性。全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。病因： 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下； 静脉导管感染 肠源性感染,46,学习交流PPT,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克,47,学习交流PPT,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起
20、的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,48,学习交流PPT,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。,49,学习交流PPT,3、真菌,外科真菌感染中要注意白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌感染。属于条件性感染。在持续使用抗生素、特别是广谱抗生素。基础疾病重，加上使用激素、免
21、疫抑制剂等。长期留置静脉导管。可经血行播散。曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，导致血管栓塞，组织坏死。,50,学习交流PPT,治疗：,原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合 用药。 支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等。,51,学习交流PPT,一、破伤风(tetanus)由破伤风杆菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。病因：主要致病菌是破伤风杆菌，为G+梭状芽胞杆菌。孢子抵抗力强，侵入机体后只有在缺氧的条
22、件下才能繁殖和产生外毒素致病。,第五节 有芽胞厌氧菌感染,52,学习交流PPT,发病机理,破伤风杆菌,痉挛毒素,溶血毒素,缺氧组织坏死,伤口繁殖,横纹肌紧阵发性痉挛,a 运动神经系统抑制,交感神经,大汗血压不稳心率增速,53,学习交流PPT,临床表现：1、潜伏期：24小时30日甚至数月，平均为610日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高2、前驱期：乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时3、症状期：（） 全身型：典型的横纹肌痉孪性抽搐，顺序：先从嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋问肌。“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”
23、（2）局部型：仅限于创伤部位的肌肉,54,学习交流PPT,破伤风的诊断和鉴别诊断,诊断：受伤史和临床表现鉴别诊断：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,55,学习交流PPT,破伤风的并发症,骨折尿潴留窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）循
24、环衰竭,56,学习交流PPT,破伤风的预防：1正确处理伤口及时彻底清创，清除异物，敞开伤口，充分引流。2免疫注射：自动和被动（破伤风抗毒素:TAT）15003000u，脱敏注射3抗生素：消灭伤口内混合感染的细菌，抑制破伤风杆菌,57,学习交流PPT,破伤风的治疗：,一、消除毒素来源 伤口处理、H2O2、青霉素二、使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 TAT: 2000030000u或人体破伤风免疫球蛋白 30006000u 三、控制和解除痉挛 隔离、安定、冬眠合剂四、防治并发症 保持呼吸道通畅，水、电平衡 与营养，预防继发感染与并发症。,58,学习交流PPT,病因及病理：G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆
25、菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭,二、气性坏疽(gas gangrene)为多种厌氧杆菌所致的特殊性厌氧菌感染。也称梭状芽胞杆菌性肌炎,59,学习交流PPT,临床表现：全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血,60,学习交流PPT,诊断：早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键1伤口剧痛，肿胀迅速2皮肤苍白，捻发音3严重毒血症状及进行性贫血4分泌物
26、涂片检查有大量G+杆菌5X线检查伤口肌群间有气体预防：1早期彻底清创2大剂量抗菌素,61,学习交流PPT,治疗: 1严格隔离和消毒2全身支持，抗菌药物的应用。3手术治疗：充分暴露伤口，广泛切开深筋膜，充分引流，迅速切除病变组织，忌用止血带 4高压氧治疗：抑制厌氧杆菌的繁殖生长。,62,学习交流PPT,第六节 外科应用抗菌药的原则,预防性应用抗菌素的主要适应症： 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染 和软组织破坏的创伤。 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手 术治疗时。 5、进行人造留置物手术。 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。,63,学习交流PPT,抗菌素选择的原则： 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素； 可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。 5、根据表13-1对不同类细菌选择首选药物。,64,学习交流PPT,谢 谢！,65,学习交流PPT,
