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1、全院护理查房,肝内外胆管结石的护理 二病区 2016-8-23,查房目的,了解胆道疾病的病因及病理生理，掌握主要临床表现及病情观察要点掌握手术病人输液管理和T管的护理引流管固定方法的比较了解腹腔镜手术,内容,1 病史介绍2 护理评估3 护理问题及措施4 疾病相关知识5 诊疗新进展,病史介绍,患者杨*，女性，52岁，文盲，因“反复右上腹疼痛2月”于2016年5月23日入院。 体格检查：T:37.3 ，P:69次分 ，R:19次分，:10972。意识清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），s（-），肠鸣音正常上下肢无浮肿。 既往史：2年前在我院行“左乳腺区段切
2、除术”治疗。有胃炎、风湿性心瓣膜病病史，无高血压、糖尿病病史。,辅助检查1.2016-5-10磁共振平扫+增强示：左肝内胆管多发结石伴扩张、左肝萎缩、胆总管多发结石、胆囊增大、胆囊小结石、左肝内胆管局部不规则增厚伴强化、肿瘤待排、两肾多发小囊肿我院超声示：肝回声改变 左肝内胆管多发结石伴局部肝内胆总管扩张,护理评估,1、生命体征2、了解疾病史，病人主诉、疾病症状体征，主要阳性体征，检查结果3、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好4、生活自理能力5、营养状况6、受教育程度7、经济状况及家庭支持情况,诊疗经过,完善相关检查和术前准备后，于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行胆囊切除+左肝外叶切除+胆总管切开取
3、石管引流术，术后诊断：左肝内胆管多发结石伴胆管炎、左肝萎缩，胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎。手术过程顺利安返病房。 手术当日，予平卧位，心电监护，全麻后护理常规，特级护理，禁食，遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持等治疗。吸氧3升/分，测T:37.9， P:75次分，R:19次分，: 11572 。意识清，面色口唇稍苍白，右颈深静脉置管输液通畅，胃肠减压管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定，做好标记 ，各引流通畅，腹部予腹带包扎 。术后带出硬膜外镇痛泵予持续应用。 术后第二天，拔除胃管，改流质饮食，5月31日（术后第4天）改半流质饮食。 6月9日（术后第13天），T管试夹管
4、 6月20日带T管出院,引流液,结合病史及护理经过，本人提出以下几个主要护理问题并采取相应的护理措施，具体介绍如下,护理问题及措施,P1潜在并发症：血容量不足的危险 相关因素及依据：与术中失血、补液不足等有关 护理措施：加强病情观察：神志，生命体征，腹部体征；及时倾听患者主诉,有无腹痛等。加强各引流管的护理。注意腹部切口敷料情况及引流液的颜色、性质和量，每小时尿量。监测变化，根据病情合理调节输液速度，合理安排输液顺序。预期目标：24小时内及时发现内出血征兆，输液治疗期间无输液不良反应。,护理问题及措施,P2:疼痛相关因素及客观依据：与手术创伤有关护理措施： 监测生命体征，观察疼痛持续时间及性质
5、，评估疼痛评分。 硬膜外镇痛泵持续使用，保持管道通畅，指导病人自我控制给药。 保持环境安静，减少不良刺激。 必要时遵医嘱予止痛药物。 协助取舒适的卧位。预期目标：使患者舒适，使用 期间不发生不良反应,护理问题及措施,P3有皮肤完整性受损的危险：相关因素：与活动减少和胆汁渗漏有关护理措施：指导患者早期床上活动，定时翻身叩背注意观察患者受压处皮肤情况，保持皮肤清洁。做好引流管周围皮肤护理。预期目标：住院期间无压疮发生,护理问题及措施,P4潜在并发症：感染的危险相关因素及依据：与手术创伤、免疫力下降等有关护理措施：禁食期间每日口腔护理3次/日等。指导患者有效咳嗽和排痰方法，予翻身叩背2-3次/日，预
6、防肺部感染。预期目标：住院期间不发生感染,护理问题及措施,P5疾病相关知识缺乏相关因素及依据：与既往就医经历、文化程度低有关护理措施：术前告知患者手术的目的及注意事项，并进行必要的心里干预，增强患者的适应能力。根据病人的具体情况，选择合适的时机开展健康教育活动，如饮食护理、管道护理等。及时评估患者的疾病知识的掌握程度，合理推进健康教育预期目标：患者及家属掌握饮食、管道的注意事项，为带T管出院作准备,该患者还有哪些护理问题？存在的不足和需要改进之处？,术后护理经过,5.27 （手术当天至术后3天 ）护理问题及观察要点和措施： 1.潜在并发症：血容量不足的危险；注意生命体征是否平稳，患者的意识状态
7、，倾听病人主诉，及时做出回应。妥善固定各引流管，观察引流量、色，术后每小时尿量，注意有无内出血征象。注意补液的速度 2.疼痛：倾听病人主诉，指导使用数字疼痛评分法（术前可宣教）；减轻术后疼痛方法指导，如深呼吸，转移注意力等；的使用。 3.潜在并发症：皮肤完整性受损。受压部位皮肤的保护，指导并协助定时翻身。 护理效果：5.31（术后1周内）护理问题及观察要点和措施： 1.潜在并发症：营养失调-低于机体需要，与禁食、引流液丢失、摄入不足等有关。客观表现患者体重下降5月23日576月13日54，白蛋白36。6.9(术后第10-15天） 潜在并发症：胆瘘。予试夹T管，重点T管的护理6.20 知识缺乏：
8、患者带T管出院,护理措施,引流管护理 引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。 加强观察引流液的颜色、性状和量引流管标识明确，悬挂防脱管标识。预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染。,护理措施,T管的护理1.放置T管的目的和作用：引流胆汁和减压 引流残余结石支撑胆道经T管溶石和造影2管的护理：加强观察妥善固定，引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，以防病人在翻身或活动时被牵拉而
9、脱出。保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。,护理措施,T管的护理观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800l20,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300500，恢复进食后，每日可有600700，以后逐渐减少至每日200左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多常提示胆管下端梗阻应进一步检查，并采取相应的处理措施。定期更换引流袋，并严格执
10、行无菌技术操作,护理措施,3管拔管的护理 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管12日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人仍无不适时即可拔管（现在临床上常规T管放置2月，造影后无异常，再行拔管）。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。,护理措施,出院患者的健康教育：1.饮食指导：饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生2.定期复查：出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状
11、时及时就诊3.带T管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。,术后病人如何正确补液？,补液,总补液量：45-50每公斤体重.天根据体温，37c，每升高一度，多补35 特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,补液充足的衡量,口干肢体湿润度尿量心率血压.,需注意,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊 根据病人的实际病情，对液
12、体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。 禁食大于3天，每天补20脂肪乳250。 糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加,按5：1给，因为手术是一个应激，血糖会升高，用胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,还需注意,葡萄糖浓度应小于15氯化钾浓度小于0.3%,胆道疾病的相关知识,解剖,胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分
13、泌胆汁8001200分泌 受神经内分泌的调节作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,胆石症,包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9至10.1%，平均5.6%，女性与男性的比例为2.57：1。,胆石症,胆石症的分类：（按结石所在部位）胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石,胆石的分类： （按结石的化学成分）胆固醇结石胆色素结石混合型结石,病因,胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染胆道异物：如虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心胆道梗阻代谢异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤 其他：雌
14、激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。,相关检查,B超：是诊断胆道疾病的首选方法超声内镜:是一种直视性的腔内超声技术放射学检查：经内镜胰胆管造影、胆道造影胆道镜检查,临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸,临床表现,腹痛：阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起括约肌痉挛收缩所致。寒战、高热 ：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达3940，呈弛张热热型。黄疸 ：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若
15、梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。消化道症状 ：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。,处理原则,处理原则：胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。手术治疗：胆总管切开取石术管引流术（首选）胆肠吻合术括约肌切开成形术微创外科治疗非手术治疗:溶（碎）石治疗 效果不肯定,诊疗新进展,1.经口逆行胰胆管内窥镜手术系统经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括、括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术。（经内镜逆行胰胆管造影）是在电
16、子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆总管结石的最佳方法。在基础上，可以同时进行括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、胆道子母镜碎石取石术等微创手术，对胆总管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口逆行胰胆管内窥镜手术系统是一种典型的，成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆总管结石的治疗方面，有着明显的优势。,诊疗新进展,一、选择经口逆行胰胆管内窥镜手术的五大理由：诊断精准，治疗成功率极高。不开刀、无伤口，生理干
17、扰轻，患者痛苦小。风险小、安全性高，既消除病灶，又不留痕迹恢复快，一般术后三天就能出院，减少住院治疗时间。迅速见效、可重复性强、并发症少。,诊疗新进展,二、等离子体冲击波碎石 该方法主要通过碎石器导线两电极间高压瞬时放电产生等离子火花，对结石表面及周围液体产生一段距离的瞬时磁流体冲击波，形成的压强可直接使结石碎裂。该方式不产生热能，因此不会对周围组织造成损伤。,诊疗新进展,三、胆总管一期缝合 随着腹腔镜，胆道镜技术的成熟和完善，微创治疗肝胆管结石的理念逐渐为广大医生和患者。开展腹腔镜胆总管外胆切开取石，胆总管一期缝合术，受广大患者的喜欢，患者术后并发症少，术后一周内可痊愈出院。腹腔镜胆囊切除+
18、胆总管切开取石一期缝合术需要使用腹腔镜和纤维胆道镜，即所谓双镜联合治疗。和传统开腹手术相比，减少腹部大切口的手术创伤，减少开腹手术诸多并发症的可能，胆总管探查后放置T形管以及延续一百多年，T型管的放置，可以有效的防止胆漏，更有利于术后的胆道镜检查和处理胆道残石。但是，T型管的长期放置，可产生生理上和心理上的诸多不适，包括胆汁丢失致电解质失衡，消化功能不良，增加胆道感染机会等，T型管的存在还有脱管或拔除T型管后形成胆汁性腹膜炎的缺点。,什么是微创外科？,微创外科（ ） 是指以最小的侵袭或损伤达到最佳疗效的一种新的外科技术，包括腔镜外科和内镜外科。从广义上来说，它涵盖了一切微小创伤和微小切口等外科
19、治疗手段，如腹腔镜外科，胸腔镜外科，妇科腹腔镜手术等；还有B超或引导下的穿刺.射频，冷冻及微波治疗技术和各种放射介入治疗等。随着医学和高兴技术的发展，“微创外科”的内涵还可能会不断的扩大、丰富和完善。,微创外科的发展史,从1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查，并称这种检查为腹腔镜检查开始，外科手术开始向微创发展。经过三个时期上百年的长足发展，微创外科已经成为外科时代的潮流及先锋。,诊断性腹腔镜时期,治疗性腹腔镜早期,现代外科腹腔镜时期,腹腔镜手术的种类,目前腹腔镜胆囊切除术已经被公认为治疗胆囊结石的金标准术式,手术的优点,兼有诊断与治疗的作用手术创伤小，患者痛苦小对脏器功能干扰轻，术后恢复快手术时间和住院时间短,与开腹胆囊切除术创口对比,引流管固定方法,引流管固定方法,引流管固定方法,引流管固定方法,引流管固定方法,谢谢聆听！,
