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1、胆总管结石护理查房,病史介绍护理体检相关知识护理诊断健康教育,病史介绍,患者 徐朝富 男 68岁 患者于09年12月行胆囊切除术，10年3月行脾切除，10年11月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛10天余”拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，脾切除术，心脏瓣膜置换术后 于7.16入院，入院后完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术禁忌于7.19行ERCP胆总管支架置入术。于7.25行胆总管切开取石+T管引流术，术后转ICU治疗。于7.29转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳，神清，精神可，右腹T管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，
2、全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。,检查,7.4外院CT示：胆总管结石，脾切除术后。 B超：轻度脂肪肝，胆总管结石(较大直径16*28*25mm）。 7.18上腹B超：胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。 7.26 腹腔B超：腹腔积液，下腹部片状高回声。 8.2 腹腔B超：肠间隙积液。7.16心电图示：Af，st段改变。 8.5心电图示：窦性心动过速。8.7引流液药敏+细菌培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。,P波消失，代之以大小不等形状各异的f波，频率为350-600次分 R-R间期绝对不等 QRS波一般不增宽,结石,生化,血常规 DIC,检查,体格检查,相关知识,肝内、外胆道系统
3、,胆总管结石,指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。,病理,胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎,临床表现,平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变
4、浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,相关检查,体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC,治疗,1 .外科手术治疗手术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流手术方法：胆总管切开取石+T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 2.内镜治疗 ERCPEST、ERBD、ENBD3.中西医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉,心房颤动,简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激
5、动的频率达300-600次分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。,危害,肺栓塞,脑栓塞,血栓形成,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。,抗凝治疗,护理诊断（术前）,1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起胆总管平滑肌痉挛有关。2.焦虑: 与担心疾病预后有关。
6、,疼痛,病人疼痛评分小于3分。为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。患者7.18疼痛评分为3分。,焦虑,患者焦虑感减轻，积极配合治疗。耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，
7、消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。7月19日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。,目标,措施,评价,护理诊断（术后）,潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次出血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、心律失常、血栓形成、猝死等。心输出量减少：与心律失常有关疼痛:与手术切口疼痛有关营养失调 低于机体需要量：与摄入不足及消耗增高有关。有引流管引流失效的危险：引流管脱出 引流阻塞 逆行感染 残余结石等有关。 体温过高：与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。有皮肤完整性受损的危
8、险：与病重体弱，日久卧床有关。生活自理能力下降：与手术及术后放置引流管有关知识缺乏：缺乏保健及健康知识。,潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次出血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、血栓形成、猝死等。,无并发症发生严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求。加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、质、量，24小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报告医生并协助处理。观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状。及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。,目标,措施,5. 各种治
9、疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间。加强腹壁切口及引流管的护理。6. 做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标。7. 持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者面色及精神状态等，及时发现异常。8. 备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象，立即报告医生，并采用相应急救措施。至8.13未发生并发症。,措施,评价,心输出量减少：与心律失常有关,维持患者生命体征平稳密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率律的变化。减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。准确记录出入量。备好急救药品和物品，保持静脉通路
10、通畅。8.13患者生命体征平稳。,疼痛,病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于3分。协助病人采取舒适的体位。使用非药物措施减轻痛苦（分散注意力，减轻痛苦）。在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。记录病人对减轻疼痛措施的反应。 患者7.30疼痛缓解，疼痛评分为2分.,营养失调 低于机体需要量,营养基本满足机体需要。禁食水期间，静脉补液，防止水电解质紊乱。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。能进食后指导病人进食低脂、高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。
11、术后适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。 患者8.11白蛋白27.5g/l，继续予以上措施。,体温过高,病人体温维持在正常范围。按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁予物理降温，必要时遵医嘱用药。预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。 8.3以后体温在正常范围内。,有引流管引流失效的危险,各引流管引流通畅予管道滑脱评分。定时挤压引流管，防止堵塞。巡视病房，保持双套管保持引流通畅。注意观察引流液的色、量及性质。妥善固定
12、，防止扭曲、牵拉。8.2双套管拔除；8.13T管引流通畅，固定在位，管道评分3分。,有皮肤完整性受损的危险,皮肤完整无损。 帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。 保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。 协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。 病人至8.13没有出现皮肤破损。,生活自理能力下降,病人生活需要能得到满足。备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适
13、的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。至8.13得到有效的照顾，基本满足患者生活需要.,知识缺乏,病人术后能够适应疾病生活，出院时掌握饮食，T管的家庭护理等相关保健知识。提供一个安静没有干扰的健康教育环境。做健康教育时保持病人体位舒适。讲解相关知识前，让病人及家属明确健康教育的目的。允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。患者至8.2能够适应疾病生活，8.13基本能够自述饮食及T管的相关护理。,健康教育,健康教
14、育饮食指导,指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为
15、肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,健康教育T管留置的家庭护理指导,向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间倾倒引流液，需防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状。有异常或者T管脱出，突然无液体流出，
16、及时就医。,胆总管结石研究进展,胆道结石往往病情复杂，单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗的目的，因此需要三镜联合。术前利用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流术，腹腔镜下行 LC、胆总管切开，胆道镜完成胆道探查取石，冲洗胆道后或I期缝合胆总管，或置T管引流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成LCBD，充分发挥各镜的优势，既提高诊断准确率，尽可能取尽胆管结石降低残石率，亦简化了胆石病治疗的操作难度，提高了微创治疗的成功率。 三镜联合微创治疗胆总管结石是未来发展趋势，但由于其独特的治疗方式，并受条件及技术的限制，仍不能完全普及。,微创治疗胆总管结石的研究进展 刘树旺 2011.3,
