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1、胆总管结石的询证护理查房,查房的目的,1.了解患者病情、思想、生活情况。2.发现潜在问题、制定合理护理方案、促进患者早日康复。3.对胆总管结石及相关知识学习,提高专业知识水平。,病历报告,龚XX,女,50岁,06床,已婚,务农,中学文化,于20XX-03-02步行入院。主诉:间断腹痛3年余。诊断:1、胆总管结石;2、右肾囊肿并囊壁钙化斑。3、胆道术后,病历报告,既往史:2012-8-30因“胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、胆源性胰腺炎”在我院肝胆科行“胆切胆探、T管引流术”治疗后好转出院。2013-12-26因“肝内外胆管结石”在我院肝胆科行“胆探、肝内胆管取石、T管引流术”等治疗后好转出院。,
2、病历报告,治疗过程:2016-03-02因,阳性体征,7月23日 CT示：左侧腓骨下段、左内踝、左足距骨骨折并左踝关节脱位。7月31日细菌培养结果：大肠埃希菌敏感,护理问题,焦虑、紧张 与担心疾病及术后恢复有关疼痛 与术中操作损伤粘膜有关体液不足 与术后禁食禁饮以及胆汁引流有关舒适的改变 与术后需卧床休息有关知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔等,1、加强心理护理2、有计划的介绍相关疾病、治疗、护理及预后知识3、增强患者对治疗的信心，使其更好的配合治疗和护理4、加强对患者的巡视，了解患者的心理及情绪变化，及时发现并解决患者的问题。,护理措施,焦虑,1、禁食2、疼痛
3、评估及观察3、胃肠减压4、采取舒适的体位5、分散注意力6、遵医嘱予镇静止痛药物治疗,疼痛,1、遵医嘱静脉补液治疗2、注意观察生命体征及出量，观察患者皮肤弹性情况，准确记录尿量、鼻胆管引流量及大便次数，根据患者出量及实验室结果确定输液的种类、剂量3、根据医嘱及时进行正确适宜饮食指导,体液不足,舒适的改变,1、采取舒适体位 2、提供安静舒适的环境 3、保持床单位的整洁、舒适 4、观察腹痛部位、范围、程度及伴随症状 5、心理疏导,知识缺乏,1、加强疾病相关知识的宣教 2、遵医嘱合理饮食 3、术后及出院后遵医嘱定期复查 4、养成良好的生活习惯,潜在并发症,1、密切观察生命体征、腹部及引流管情况 2、术
4、后禁食、4h抽血化验血淀粉酶，待检查结果正常后遵医嘱进食 3、术后卧床休息，避免剧烈运动及情绪激动，防止切口出血 4、腹部体征（-）,各检查结果结果均正常者可尽早活动，促进肠蠕动，防止腹胀、便秘。,胆总管的解剖 左右肝管 肝总管（+胆囊管）胆总管（+主胰管）十二指肠大乳头,胆结石的定义：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,原发性胆结石 病
5、因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。,病因及分类,继发性胆结石 继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为
6、单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。,病因及分类,临床表现,症状 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状：,临床表现,（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染
7、后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,辅助检查,1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.
8、B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人，可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。,1.解除胆道梗阻；2.取净结石；3.通畅引流胆道，预防结石复发；4.合理应用抗生素，预防感染。非手术治疗：一般治疗、取石、溶石、中西医结合治疗法如苗山胆石汤等手术治疗:胆囊切除术、胆总管探查与切开取石术、胆总管空肠吻合术等,治疗原则,保守治疗疗法：如抗炎；抗休克；静脉输
9、液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。,非手术治疗,以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。,手术治疗,ERCP是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。,
10、什么是ERCP,在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作：EST-十二指肠乳头括约肌切开术 ENBD-内镜下鼻胆引流术 ERBD-内镜下胆道内支架引流术等介入治疗,EST-十二指肠乳头括约肌切开术,依托十二指肠乳头切开刀，插入乳头，调节好切开刀插入的深度，接通交频电流，行Oddi括约肌切开术。主要用于各种原因引起的乳头狭窄及由结石和狭窄引起的胆道和胰腺的并发症治疗。,ENBD（内镜下鼻胆管引流术）：是指经十二指肠镜将塑料导管一端插入至梗阻以上的胆道内，导管的另一端从鼻腔内引出体外。ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控
11、制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率。,ERCP适应症,1.急性化脓性胆管炎者,2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者,3.急性胆源性梗阻性胰腺炎,4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有 胆胰疾病患者,5.阻塞性黄疸诊断困难者,6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤,7.怀疑有十二指肠乳头病变者,8.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，漏形成者,ERCP禁忌症,1.同上消化道内镜检查的禁忌证,3.严重心肺疾患及其他无法耐受内镜检查者,2.有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者,4.因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能
12、进入十二指肠降部者,5.急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）,检查前准备 1.术前一天为患者播放ERCP健康宣教视频，准备好手术物品交接单、手术同意书、安全核查表、CT、MRI片子、术前术中用药等。2.术前一晚晚餐进清淡易消化饮食，如面条、稀饭、牛奶等，晚餐后不再进食任何食物包括水。3.术前晚沐浴更衣，术前排空小便。4.术晨佩戴好手腕带，更换病人服，有假牙者须取下假牙，若牙齿松动者应告知手术医生。,检查中宣教 嘱患者配合医生摆好体位，全身放松，平静呼吸，配合医生吞下十二指肠镜，切勿咬住及强行拔出。检查过程中会有不适，嘱患者不用过分紧张，如出现特殊不适（心慌、胸闷、呼吸
13、困难等），用肢体语言（例如双手交叉的手势）或眼神提示提示医生。,检查后护理 1 饮食护理：术后禁食禁饮，以防进食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重胆胰负担,遵医嘱常规补液,防止发生低血糖。术后4h监测血淀粉酶结果，正常（10160u/L）并无腹痛、恶心、呕吐等不适，进少量温开水无异常后,可遵医嘱由全流食半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。2 病情观察：根据医嘱用药，监测生命体征，注意观察有无呕吐、黄疸加重、寒战高热、腹痛、血压下降等症状,应警惕有无急性胰腺炎、胆道出血、胆管炎、穿孔等术后并发症的发生。,检查后护理 3 咽喉疼痛的护理：检查过程中，由于操作时镜身容易损伤咽喉粘膜，会出现咽喉疼痛，声音
14、嘶哑，需加强口腔卫生，预防鼻口腔感染。4 心理护理：鼻胆管经口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不适,病人易产生紧张焦虑，应对病人进行心理疏导,解释鼻导管引流的治疗意义和优点,消除病人顾虑,只要心理护理得当,病人多能耐受,并很好配合使治疗顺利完成。,检查后护理 5 鼻胆管引流护理:一、鼻胆管的固定 1、采用脱敏胶布体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定 2、注意鼻胆管在体外的长度，引流管在靠鼻孔处用黑油笔加粗标示刻度留有在床上翻身、大小便等留余地，防止脱出 3、引流袋应低于床边位置固定，引流管连接处要固定牢靠,检查后护理 5 鼻胆管引流护理:二、保持鼻胆管通畅 1、勿使引流管扭曲折叠,及时更换引流。2、
15、详细记录每日引流物的性质及量,若引流液量300 mL/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水250 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2次;如合并有胆道出血者可用11 000肾上腺素盐水20 mL30 mL冲洗,每天2次或3次;若引流液量突然减少或胆汁量100 mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。,检查后护理 5 鼻胆管引流护理:三、冲洗时应注意 1、严格无菌操作,避免强行用力抽吸；2、抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深
16、、导管扭曲有关,应由医生在X光下调整引流位置；3、注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。,并发症,1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7%，有些情况下发病率会更高。临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。,并发症,3.感染性并发症：胆
17、管炎多见。术后胆管炎发病率不超过1%，而胆囊炎的发病率为0.2-0.5%。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6%。穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作。手术导致的解剖改变会明显增加穿孔的风险（比如既往胃大部切除毕II术后患者）。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。,健康指导,1、注意休息，手术后一月内避免剧烈活动。2、指导合理饮食，在饮食规律方面宜定时定量，少食多餐，不宜过饱。手术后2-3月内避免暴饮暴食，应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少食多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣食品，戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品，此外，还应补充一些水果、果汁等，以弥补维生素的损失。3、合理用药 讲解用药的重要性，指导按时、按量用药。4、交代复查时间和重要性，带T管出院的患者保持引流管通畅、固定、无菌，定期予以灭菌灵或盐水加庆大霉素冲洗，更换伤口敷料，若黄疸加重、伤口红肿化脓者立即就医。5、养成良好的卫生习惯，如饭前便后洗手，不吃生食，蔬菜要洗干净。6、定期服用驱虫药物，成人应每2-3年驱虫一次。,
