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1、子宫负压吸引术的麻醉,许 幸北京大学第一医院麻醉科,本讲内容,麻醉医师的职责麻醉工作流程对医务人员和设备要求病人的选择麻醉实施发生麻醉严重伤害事件的处理麻醉并发症术后恢复离院后注意事项,麻醉医师的职责,As physicians, anesthesiologists are responsible for administering anesthesia to relieve pain and for managing vital life functions, including breathing, heart rhythm and blood pressure, during surge
2、ry. After surgery, they maintain the patient in a comfortable state during the recovery, and are involved in the provision of critical care medicine in the intensive care unit. 作为医师，有责任实施麻醉解除术中病人的痛苦、维持生命功能，包括呼吸、心律、血压。使病人在术后恢复处于舒适状态，并参与在ICU提供危重治疗,时刻保持警惕！只有小手术，没有小麻醉！,麻醉工作流程,一，签署麻醉知情同意书二，确认最后进饮食时间，以免发生
3、食物误吸窒息和反流性肺炎。三，麻醉相关体检、病史和实验室检查通过问诊和体检明了心、肺功能，是否有其他特殊病史、药物过敏史、是否有严重贫血、出血症状。四，检查麻醉机和所需物品的准备麻醉机、给氧设备必须完好，人工气道器具必须在手边方便拿到。以两支5ml注射器，分别抽取麻黄素和阿托品，稀释到麻黄素为6mg/ml，阿托品为0.2mg/ml。置于手边，随时取用。五，呼吸道评估特别要重视，评估是否属于困难气道，如是：提前做好准备、延期手术、住院手术，以防麻醉中病人发生窒息。,为什么要进行气道评估？,气道通畅永远放在第一位！窒息会立刻导致死亡！很多麻醉死亡与缺氧、高CO2有关！绝对避免既不能通气又不能（气管
4、）插管状态！,呼吸道情况评估,Mallampati 分级,1级: 软腭、咽门、悬雍垂、扁桃体2级: 软腭、咽门、部分悬雍垂3级: 软腭、悬雍垂底部4级: 仅可见硬腭,座位张口时可见内容,麻醉工作流程,六，建立静脉通路以20G套管针在上肢建立静脉通路，在通路上安装三通，以便通过静脉给麻醉药或抢救药。七，监测下实施麻醉必须在心电图、血压/心率、SpO2监测下实施麻醉，麻醉医师必须始终在现场密切观察病人，始终保持上呼吸道通畅。八，麻醉恢复从手术结束到病人完全清醒为麻醉恢复阶段，应同样密切观察病人的生命体征，避免病人上呼吸道阻塞，继发生缺氧和窒息。九，离院及注意事项在达到离院标准时，才能离院。由手术医
5、师和麻醉医师共同确认病人没有手术和麻醉并发症，方可允许离院。同时要告知病人在24小时内不要驾车或骑自行车，如发生紧急情况，与医院有关部门的联系方式。,对医务人员和设备要求,一，麻醉医师按照国家的有关法规，必须由麻醉医师实施人流手术麻醉，且必须具备如下条件：持有麻醉专业执业医师证书、3年以上主治医、毒麻药品处方资格证能独立承担全麻操作能娴熟地进行心肺复苏能对病人进行术中、术后全程监护经过计划生育相关法律法规培训,对医务人员和设备要求,二，护理人员对于参加配合麻醉的护士，国家法规规定如下：有护士资格证书能熟练配合手术医师手术操作能配合麻醉医师进行急救熟悉抢救药品的使用,对医务人员和设备要求,三，设
6、备要求实施麻醉的手术室，必须具备如下设备和药品：（一）麻醉机（二）喉镜（三）人工气道（具备气管导管、其他如口、鼻咽通气道等）（四）供氧设备：如中心供氧、氧气瓶、面罩（五）吸引器和吸痰管（六）心电监护仪（七）血氧饱和度监测仪（八）自动测压装置（或血压计）（九）除颤器：至少应在10min内可以使用。,对医务人员和设备要求,四，必备药物催产素、麦角新碱、阿托品、可拉明、肾上腺素、酚磺乙胺、立止血、50%葡萄糖、5%葡萄糖盐水、10%葡萄酸钙、多巴胺、西地兰等外，还应具备尼可刹米、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、胶体液、麻黄素、地塞米松、硝酸甘油等。,病人的选择,一，适应证妊娠在10周以
7、内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者； 因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠、自愿要求麻醉镇痛下终止妊娠者；无负压吸宫术、麻醉药及全身麻醉禁忌证者； 美国麻醉医师学会（ASA）术前情况评估标准级。,美国麻醉医师协会（ASA）病人术前评估分类,I级：无全身性疾病级：有轻、中度全身性疾病级：有严重全身性疾病，活动受限但功能可以代偿级：患有不能代偿的全身性疾病，对生命造成威胁级：濒临死亡，不管是否手术都活不过24小时如是急诊手术要在分级后加标记字母“E”。如IE,病人的选择,二，禁忌证各种疾病的急性阶段。生殖器炎症，未经治疗者。全身健康状况不良不能耐受手术和麻醉者。有麻醉禁忌证者（过敏体质、过敏性哮喘史
8、、麻醉药及多种药物过敏史者）。术前未禁食、禁饮者。妊娠孕周大于10周或估计手术困难者。术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5以上者，暂缓手术。,病人的选择,三，住院手术适应证合并以下任何高危因素者，须住院接受该项手术。剖宫产术后、哺乳期或长期服用载体避孕药及带节育器妊娠。生殖道畸形或合并盆腔肿物、子宫肌瘤剔除术后。子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难。既往妊娠有胎盘粘连出血史。子宫穿孔或阴道宫颈穿破史。脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难。其他内科严重器质疾病或出血性疾病。严重心肺疾患如严重心电图异常、心肺功能不全未经治疗者。气道异常，估计气道管理困难者。异常肥胖，体重指数（BMI）大于35kg/m2
9、。,病人的选择,四，术前准备 手术以及麻醉知情同意书五，其他要求 术前详细询问麻醉相关病史并进行体检（心肺功能）。 术前受术者禁食固体食物（包括牛奶）8h、禁饮清亮饮料4h。 做基本体格检查、测血压、脉搏、呼吸、心率、体温和体重。 须查尿妊娠试验，阴道分泌物检查、B超检查、血尿常规、乙肝表面抗原检查，心电图检查。必要时做凝血功能、血型、肝肾功能检查。 术前受术者排空膀胱。,麻醉实施,一，一般原则负压吸宫术操作步骤参照常用计划生育手术常规及北京市计划生育技术工作规范。 麻醉医师按要求填写麻醉记录单。,麻醉实施,（一）无痛手术尽量应用静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。宜将静脉催眠药、镇痛药物联合使用。静脉
10、麻醉药推荐丙泊酚，阿片镇痛药物推荐芬太尼、瑞芬太尼等。1. 单次给药法： 药物剂量和用法：丙泊酚：1-2mg/kg iv 缓慢推注（30s）芬太尼：0.5-1g/kg iv 提前3-5min滴注，或瑞芬太尼：0.25-0.5g/kg iv 提前30s 缓慢滴注（30s），10min后可追加。应先给阿片镇痛药，在消毒结束、即将开始手术前30s,缓慢推注丙泊酚，直至病人 意识消失，手术开始。用药后要密切注意血压、呼吸、气道、心率、氧合的变化。根据病人反应及手术时间长短每次可追加丙泊酚35ml（3050mg） 直到手术结束。,麻醉实施,（一）无痛手术2. 丙泊酚靶浓度控制输注法（TCI法）：平时TC
11、I注射泵应该持续充电以备可移动使用；开机后选择“效应室靶控输注”后按下旋钮；分别输入病人的“性别”、“体重”和“年龄”；对于50岁的病人，靶控浓度设定为3g/ml；在病人消毒前即应开始输注丙泊酚；芬太尼的用量同样为0.05mg； 在手术结束前5分钟即应停止输注。,麻醉实施,（二）镇痛手术一般原则是：在局部阻滞麻醉的基础上复合镇静、镇痛药物；镇静药物推荐：咪唑安定；镇痛药推荐：曲马多、芬太尼；宜将静脉镇静药与镇痛药物联合使用。两种药物的使用量要适宜，因此要密切观察用药后病人的反应，以小剂量、分次给药的方法达到所需的镇静程度。合适的镇静程度：即呼之能应、可以配合手术、能自主保持呼吸道通畅和循环功能
12、稳定。药物剂量和用法：咪唑安定：1-2mg iv 提前5min缓慢推注（30s）芬太尼：0.5g/kg iv 提前3-5min滴注，或曲马多：50-100 mg iv 提前10min 滴注。用药后要密切注意血压、呼吸、气道、心率、氧合的变化。,麻醉实施,三，术中监测由专业麻醉医师实施麻醉并全程监护。术中持续对受术者的心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应。术中须使受术者持续面罩吸氧，须保持上呼吸道通畅，密切注意呼吸是否抑制，持续监测血氧饱和度，必要时置入人工气道和辅助呼吸。四，注意事项手术刺激可造成病人体动，这是神经反射，不应追求消除体动而盲目加深麻醉，只要
13、保持术中病人意识消失、体动不影响手术就可以了。,发生麻醉严重伤害事件的处理,当患者已受到麻醉相关可能原因的严重伤害时，应立即执行以下步骤：持续密切监护病人。通知上级医生和邀请必要的会诊医生。如怀疑麻醉设备或药品与事件相关，应封存并保持原状，不能丢弃。立即与医院管理人员联系，以取得更多的行政支持。与家属交流，尊重其知情权。对事件和处理过程做仔细记录。记录所发生事件和处理的相关信息。事后不要涂改麻醉单的内容。主要负责的麻醉医生应尽快完成意外事件的报告。其他参与者应在事件发生后，尽快记录他们的观察内容。记录该事件时，应仅表述你所了解的事实。不应对因果关系和责任加以评判。不要应用判断性术语或措辞。,麻
14、醉并发症,一，呼吸抑制多由麻醉药物注入过快、剂量过大、或两种及多种麻醉药物联合使用引起。表现呼吸减慢或停止、紫绀、短期内血压升高、心率加快、SpO2在3min左右迅速降低。处理：保持呼吸道通畅、面罩给氧、麻醉医师行手控正压辅助通气，避免缺氧和CO2蓄积的发生。大多数呼吸抑制是一过性的，停用麻醉药物后，呼吸可逐渐恢复正常。如果长时间无呼吸，则应行气管插管、机械通气，并要积极寻找呼吸抑制的原因。,麻醉并发症,二，上气道阻塞（一）原因舌后坠是最常见的原因。（二）表现吸气时有鼾声或无声、三凹征、下颌松弛。（三）处理立即托起下颌，以面罩使病人充分吸氧。如果仍不能纠正，可以使用：1，紧急置入人工气道 选择
15、包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管。如果失败，须： 2，手术经皮气管切开或环甲膜切开,麻醉并发症,三，支气管痉挛（一）原因窥喉、气管插管和分泌物刺激所致气道高反应；全麻过浅的疼痛刺激；过敏反应，输血反应；组胺释放的药物（如吗啡，阿曲库铵，美维库铵，万古霉素）；受体阻断药；哮喘、COPD加重。（二）表现清醒病人：呼气性喘鸣音，呼吸急促、窘迫。 麻醉病人：气道压增加，手控和机械通气均很困难，可出现高碳酸血症，低氧血症，心输出量减少。,麻醉并发症,三，支气管痉挛（三）处理充分给氧；用吸引器清除气道分泌物；如发生过敏，应按过敏反应治疗；避免刺激喉头、气管隆突；可用氯胺酮或其它有支气管扩张作用的
16、麻醉药加深麻醉。可选用以下药物：吸入性2激动剂（如沙丁胺醇、metoproterenol、特布他林）。氢化可的松或甲强龙30-60mg，每6h静注。1:1000肾上腺素0.3ml皮下注射。硫酸特布他林0.25mg皮下注射（4h可用5mg）。 氨茶碱5mg/kg静注超过30min为负荷量，然后0.5-1mg/kg/h（治疗水平10-20g/ml）,麻醉并发症,四，高碳酸血症（一）原因1，CO2排出障碍 2，CO2产生增多3，吸入高CO2CO2吸收器失效或未连接；呼气或吸气活瓣失灵；非复吸入麻醉回路中新鲜气流量太低；自主呼吸时呼吸回路的吸气臂脱落；（二）表现血压升高，心动过速，心律失常（三）处理消
17、除病因,麻醉并发症,五，低血压低血压指的是平均动脉压下降基础值的20-30%或以上。（一）原因1，心肌抑制麻醉药（如吸入麻醉药，巴比妥类，苯二氮卓类，局麻药的全身毒性）心血管药物（如受体阻断剂，钙通道阻断剂）。其他原因（如心肌缺血，低钙血症，严重的酸中毒或碱中毒，低体温，肺心病，迷走反射）。2，血管扩张3，血容量不足处理：麻黄素 6mg/次，必要时可重复。加快输液补充血容量,麻醉并发症,六，缺氧（一）原因1，低吸入氧浓度（FiO2）氧气瓶用空或关闭所致管道供氧丧失，或瓶中非氧气体（观察FiO2分析仪和低氧供气报警）；呼吸回路或麻醉机接头脱落或大量漏气：流量计、通气机、CO2吸收器、呼吸回路、气
18、管内导管周围（观察低气道压报警、风箱、CO2图形）；气管内导管堵塞（观察高气道压报警）；食道内插管（观察胸廓运动、CO2图形和听诊）。2，低通气麻醉镇痛药、吸入麻醉药物、苯二氮卓类、巴比妥类药物所致呼吸中枢抑制；肌肉松弛剂、高硬膜外或腰麻平面、膈神经麻痹所致神经肌肉抑制；上呼吸道梗阻；机械通气患者：通气设定不够。气道阻力升高（支气管痉挛）。气胸和血胸。,麻醉并发症,六，缺氧（一）原因3，V/Q比例失调和/或分流支气管内插管、肺不张、肺炎、误吸、肺水肿、肺栓塞；患者体位，敷料和牵引器的压迫；右向左心内分流、动静脉畸形；败血症、肝衰竭。低心排和低携氧能力：休克、贫血、高铁血红蛋白血症。任何心排量的
19、降低将恶化缺氧，特别是在有右向左肺内分流时。,麻醉并发症,（三）表现 SpO2 93%、紫绀、血压初期更高后期降低、心率初期加快后期减慢或停跳（四）缺氧的治疗检查FiO2。若缺氧严重立刻给100纯氧；面罩通气。插管患者，开始气囊手控通气。若不考虑气胸可给予大潮气量并观察胸廓运动；进行仔细的胸部听诊；气管导管打折、堵塞和错位。气管导管吸引。若有必要行喉镜检查导管位置；氧供障碍和任何机械回路问题。若存在，即行人工复苏器通气并更换氧源；排除气管内导管和回路问题后，考虑处理其他缺氧的原因；若怀疑气胸，考虑针刺减压，随后插入胸引管；检查动脉血气和胸片；根据缺氧的原因，考虑应用PEEP、支气管扩张剂等；对
20、于严重胸/肺呼吸力学损伤患者，考虑应用高级呼吸机；考虑ECG、TEE和高级血流动力学监测,麻醉并发症,七，过敏反应原因常见导致过敏的药物有：全麻诱导药：巴比妥类、依托咪酯、丙泊酚肌松药：司可林、加拉明、潘库溴胺、氯二甲箭毒、阿曲库铵、维库溴铵、美维库铵、杜什氯铵。阿片类药：哌替啶、吗啡、芬太尼。局麻药：酯类局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因。抗生素：头孢类、青霉素、磺胺类、万古霉素。药物附加成分（防腐剂）。速尿。非甾体类抗炎药。乳胶：天然橡胶链激酶。维生素K。胶体扩容液：右旋糖苷、明胶制剂、蛋白制剂、白蛋白、羟乙基淀粉大部分术中过敏反应都是由静脉给药引起的，并通常发生在给药后的3min内。,
21、麻醉并发症,七，过敏反应（二）表现脸红，口周和眼周的水肿，风疹，支气管痉挛，喉头水肿，暴发性肺水肿，低血压，心动过速，心律失常，体循环血管阻力降低，肺动脉高压，心脏停搏。以上症状可能只出现其中的一项或多项。,麻醉并发症,七，过敏反应（三）治疗停止可疑致敏原的使用；维持呼吸道通畅，吸纯氧；停止所有麻醉药的使用；晶体或胶体的输注以纠正低血压；低血压时，肾上腺素5-10 g静脉推注；心血管虚脱的循环衰竭或严重的支气管痉挛时，肾上腺素0.1-1.0mg静推；抗组胺药，如苯海拉明0.5-1mg/kg；静脉输入儿茶酚胺类药物，如：肾上腺素0.05-1g/kg/min；去甲肾上腺素0.05-1g/kg/mi
22、n；异丙肾上腺素0.5-1g/min；按需调节输入速度；氨茶碱：5-6mg/kg静推大于20分钟，若支气管痉挛呈持续状态，使用吸入性支气管扩张剂；皮质类固醇激素：氢化可的松0.25-1g或甲强龙1-2g；若酸中毒持续存在，可用碳酸氢钠纠正，如0.5-1mEq/kg。,麻醉并发症,八，误吸（一）原因饱胃或胃排空延迟胃内容物的误吸常发生于气道反射（声门关闭和咳嗽反射）减弱的麻醉诱导期和急诊手术。术中亦可能发生静态误吸。清亮的口腔分泌物的误吸最为常见，且意义不大。误吸入固体异物可导致支气管痉挛，肺不张和肺炎。可进行直支气管镜检查。吸入酸性胃内容物可引起化学性肺炎（特别在吸入物pH值0.4ml/kg时
23、）。,麻醉并发症,（二）症状和体征 弥漫性的支气管痉挛，低氧血症，肺不张，高渗透性(非心源性)肺水肿。 胸片可看到弥漫性浸润（右肺更加明显），间质水肿，肺不张。胸片典型的表现可能在误吸后几小时才出现。（三）治疗 如怀疑误吸，需观察24-48小时，包括一系列的胸片检查和血气分析。 如有指征，可使用O2,CPAP机械通气,加用PEEP。如遇到严重的化学性肺炎，推荐使用适中的气道压，因为此时肺对气压性创伤会变得更加敏感。 当有细菌感染时才使用抗生素。 皮质类固醇的使用存在争议。,麻醉并发症,九，精神状态改变 精神状态改变，常称为术后谵妄，特点为定向力丧失、兴奋和淡漠交替，以及行为失控。（一）可能的原
24、因 低血压、氧不足、高碳酸血症、酸中毒、低血糖、低钠血症、残余的肌松作用；疼痛； 充盈的膀胱、恶心、胃胀气、不舒适的体位、对约束的反抗。 氯胺酮、依托咪酯、东莨菪碱、阿托品、杜冷丁、吩噻嗪类、丁酰苯类、胃复安； 酒精依赖； 术前过分的焦虑和恐惧； 原发性神经系统疾病：脑栓塞或脑出血、癫痫； 惊厥发作； 房颤、意外栓子。（二）处理 支持治疗，纠正可能的原因。,麻醉并发症,十，苏醒延迟排除缺氧、高碳酸血症、低血压；术前病人过度疲乏可导致深度睡眠，仅对明显刺激有反应；阿片类药物过量：可使用纳洛酮拮抗（如负荷剂量40-80g静脉推注，此后静点维持，至0.2mg或至起效为止）。应用后1-2分钟内患者应清
25、醒或通气增加。过量纳洛酮可导致高血压、心律失常、肺水肿等不良反应。苯二氮卓类药物造成的过度镇静（长效的术前药或术中过量），可使用氟马泽尼拮抗（如0.2mg静推，此后静点维持，至最大剂量5mg）；低血糖：可给予50%葡萄糖10ml纠正；高血糖或血浆高渗透压：补液、胰岛素和钾；严重的低钠血症和血浆低渗透压。,术后恢复,由专职护士继续观察2小时；麻醉医师须监护病人到定向力恢复Aldrete改良评分达9分或以上可自行行走无恶心呕吐和其他明显不适由手术医师及麻醉医师共同决定是离院或需住院观察；受术者必须由家属陪伴离院，医师必须向受术者及其家属交待以下注意事项和出现紧急情况时的联系方式：,恢复标准,麻醉后恢复评分（Modified Aldrete score）活动力四肢活动自如或听从指令两个肢体能动四肢都不能动呼吸能做深呼吸和有效咳嗽呼吸困难、表浅或受限循环麻醉前Bp20mmHg麻醉前Bp20-50mmHg麻醉前Bp50mmHg意识完全清醒能唤醒无反应氧饱和度呼吸空气SpO292%1吸O2时能维持SpO292%0吸O2时SpO2=,离院后注意事项,术后24小时内不能骑车、驾驶机动车辆或从事高空作业!,airway is the first呼吸道第一,谢谢！欢迎提问！,
