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1、2022/12/7,1,孕期监护与孕期保健,2022/12/7,2,教学目的和要求,1了解产前检查的意义2熟悉产前检查的时间3掌握产前检查的内容和方法,2022/12/7,3,早发现并治疗并发症 发现胎儿发育异常早处理及时纠正异常胎位结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式,产前检查的意义,2022/12/7,4,围生医学 (perinatology） 又称围产医学 研究内容：在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健。 意义：降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率，保障母儿健康。,围生医学概述,2022/12/7,5,围生期 产前、产时和产后的一段时期。围生期（WHO推荐）：妊娠满28周（胎儿体重10
2、00 g, 身长35cm ）至产后1周。围生期 ：妊娠满20周（胎儿体重500 g, 身长25cm ）至产后4周。围生期 ：妊娠满28周至产后4周。围生期 ： 胚胎形成至产后1周。,2022/12/7,6,第一节 孕期监护,产前检查的时间和安排首次产前检查的内容和方法复诊产前检查,2022/12/7,7,产前检查的时间和安排,首次：从确诊早孕时开始复诊：妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次）,高危孕妇酌情增加产前检查的次数！,2022/12/7,8,首次产前
3、检查的内容及方法,病史年龄职业推算预产期月经史、既往孕产史既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查全身检查产科检查 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛门检查 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 TORCH 遗传学检查等,首次产前检查,2022/12/7,9,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差12周,推算预产期（EDC）EDC：expected date of confinementLMP: last menstrual period,某孕妇，平素月经周期规则，LMP2010.1.21,其ED
4、C？,2010.10.28,2022/12/7,10,精神、营养、发育步态、身高:身材矮小者（145cm），常伴骨盆狭窄脊柱、下肢 心、肺血压:不应超过140/90mmHg，较基础血压升高30/15mmHg者应提高警惕乳房水肿、体重：妊娠晚期体重每周增加不应超过500g,全身检查,2022/12/7,11,视： 腹形及大小，腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊 娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕 周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可 能性大; 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨 盆狭窄。触：用手测宫底高度，用软尺测子宫长
5、度及腹围值 四步触诊法 听：胎心,腹 部 检 查 （视、触、听）,2022/12/7,12,腹部检查,触：宫高、腹围、四步触诊法,2022/12/7,13,四步触诊法,1,3,2,4,目 的：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及先露部是否衔接,2022/12/7,14,听诊胎心,2022/12/7,15,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径/出口横径出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度孕2436周消毒,骨盆测量,2022/12/7,16,髂棘间径Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正
6、常值为 23-26cm,2022/12/7,17,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,2022/12/7,18,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,-反映入口前后径的大小，是骨盆外测量中最重要的径线。,2022/12/7,19,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,2022/12/7,20,出口后矢状径 Posterior sagital
7、diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,2022/12/7,21,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,2022/12/7,22,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,2022/12/7,23,坐骨棘间径Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,2022/12/7,24,坐骨切迹宽度,坐骨棘与
8、骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄,2022/12/7,25,阴道检查 妊娠2436周进行，应测量对角 径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。肛门指诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯 曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽 度以及骶尾关节活动度，并能结 合肛诊测得出口后矢状径。,阴道检查 肛门指诊,2022/12/7,26,妊娠图,绘制妊娠图 将每次产前检查时所得的各项数值，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观
9、察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。,2022/12/7,27,辅助检查,除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查:1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化 学电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗 体等项检查。2. HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病 例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染 色体核型分析等。,2022/12/7,28,复诊产前检查,病史新出现的特殊情况况对症处理,检查体重血压水肿？胎位胎心
10、率胎儿大小宫高腹围,辅助检查尿蛋白？B超,进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期,2022/12/7,29,日 孕 血 体 宫 腹 胎 衔 胎 胎 水 尿 签 先 蛋 期 周 压 重 高 围 露 接 位 心 肿 白 字28/3 36 110 70 30 100 头 浮 LOA140 - - /70 Kg cm cm,复诊产前检查,2022/12/7,30,第二节 孕期指导及常见症状处理,消化系统症状贫血 下肢肌肉痉挛便秘下肢及外阴静脉曲张下肢浮肿腰背痛痔仰卧位低血压,营养指导卫生指导,2022/12/7,31,第三节 孕期管理,实行孕产期系统保健的三级管理,城市医院,市,区,市,城市妇幼保健机构
11、,区,基层,街,农村妇幼保健,县,乡,村,2022/12/7,32,孕期管理,使用孕产妇系统保健手册 早孕产后6周 内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访视对高危妊娠的筛查、监护和管理 提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率,2022/12/7,33,第四节 胎儿监护,确定是否为高危儿胎儿宫内情况的监护,2022/12/7,34,高危儿,孕龄37周或42周出生体重2500g大于孕龄儿生后1分钟内Apgar评分0-3分产时感染高危妊娠产妇的新生儿手术产儿新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等,2022/12/7,35,胎儿宫内情况监护,妊娠早期 妇科检查 超声： 妊娠囊 胚芽
12、胎心搏动,2022/12/7,36,胎儿宫内情况监护,胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿宫内安危情况监测胎儿先天性畸形与遗传性疾病宫内诊断,宫高 腹围 胎动 胎心 B超,妊娠中、晚期监护,2022/12/7,37,胎盘功能检查,胎盘功能的生化检测： （1）雌三醇值： 24小时尿E3 尿E3/肌酐（E/C） 正常 15mg 15 警戒 1015mg 1015 危险 10mg 10 血清游离E3 临界值 40nmol/L( 11.53ng/ml ) （2）血清胎盘生乳素： 4mg/L 或突然降低 50%,2022/12/7,38,胎儿成熟度检查,正确推算妊娠周数 尺测宫高及腹围 B型超声测胎头BPD
13、羊水分析,卵磷脂/鞘磷脂比2 ，测定磷脂酰甘油-肺 肌酐值176.8mol/L-肾 胆红素类物质OD45020% -皮肤,2022/12/7,39,胎动计数,胎动计数 正常：12小时30次胎儿窘迫：12小时10次 或下降50%,2022/12/7,40,胎儿宫内情况的监护,2022/12/7,41,4. 胎儿电子监测 1）胎心率的监测: 胎心率基线 无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的10分 钟以上FHR的平均值 心搏次数：心动过速(FHR160bpm，持速10分钟以上) 心动过缓（FHR120bpm ，持速10分钟以上) FHR变异 ：指FHR有小的周期性波动。 摆动幅度：心率有一定的波动，范围
14、正常为10-25bpm 摆动频率：1分钟内波动的次数，正常6次。 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表 现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能 力的丧失。,胎儿宫内情况的监护,2022/12/7,42,胎心率监测,2022/12/7,43,胎心率一过性变化 受胎动、宫缩、触诊及声响刺激，胎心率发生暂时性加快 或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称胎 心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标 加速:是指在上述情况刺激后胎心率基线暂时增加15bpm以 上，持续15秒，这是胎儿良好的表现 减速:是指在上述情况刺激后出现的暂短性胎心率减慢， 可分为3种： 早期减速
15、变异减速 晚期减速,胎儿宫内情况的监护,2022/12/7,44,胎心率监测,2022/12/7,45,早期减速,早期减速early deceleration , ED:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度5Obpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。,2022/12/7,46,早期减速,2022/12/7,47,变异减速,变异减速(variable deceleration, VD):特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大（7Obpm），持续时间长
16、短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。,2022/12/7,48,变异减速,2022/12/7,49,晚期减速,晚期减速(late deceleration, LD):特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度5Obpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。,2022/12/7,50,晚期减速,2022/12/7,51,1.无应激试验（NST)：观察胎动时胎心率的变化，至少连续记录20分钟 -正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速 l5bpm，持续时间15秒 反
17、应型 -异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速 无反应型 寻找原因,胎儿电子监测 2）预测胎儿宫内储备能力,2022/12/7,52,无应激试验（Nonstress test):,2022/12/7,53,胎儿电子监测 2）预测胎儿宫内储备能力,2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化 - OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。 - OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。,2022/12/7,54,3）胎儿生物物理监测,胎儿电子监测 2）预测胎儿宫内储备能力,总评分5分者提
18、示存在胎儿宫内窘迫,2022/12/7,55,胎儿宫内诊断,早期绒毛活检或中期羊水细胞培养：进行染色体核型分析羊水酶测定：诊断遗传性代谢缺陷病B型超声，母血清/羊水AFP测定：开放性神经管缺陷羊膜腔内胎儿造影：体表畸形，泌尿、消化系统畸形,2022/12/7,56,请你思考,预产期的如何推算四步触诊的方法骨盆外测量的方法及常用径线的正常值 何为胎心率基线？胎心率减速有几种？其意义是什么？,2022/12/7,57,正 常 妊 娠 胎 头 双 顶 径 值（cm）孕周 均值标准差 孕周 均值标准差11 2.080.577 26 6.310.773 12 2.350.525 27 6.670.820
19、13 2.580.515 28 7.090.40314 3.030.757 29 7.230.68215 3.450.580 30 7.390.80216 3.790.358 31 7.930.63617 4.100.820 32 7.940.58018 4.280.406 33 8.130.36719 4.260.630 34 8.300.62820 4.680.711 35 8.470.61421 4.790.681 36 8.520.51522 5.150.568 37 8.710.56623 5.471.000 38 8.880.35424 5.800.704 39 8.910.53625 5.811.380 40 9.090.429,
