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1、一例鼻咽癌患者个案护理查房,肿瘤二区,1,查房过程,病情介绍,已解决的护理问题,现存的护理问题,护理查体,潜在的护理问题,2,1、病情介绍,54床患者，赖允模，男，41岁，汽修工人，初中文化，江西省赣州黄金开发区人。患者于2016年1月初无明显诱因出现涕血并耳鸣，1月底诊断为鼻咽癌T4N2M0期（08分期）。于1月30日，2月20日行DCF方案化疗（多西他塞138mgd1+顺铂138mgd2+5FU4.8g），化疗后出现2度胃肠道反应，2度胃肠道反应，2度口腔黏膜反应，0度粒细胞减少。3月10日为按期化疗入我科就诊，入院时右颈部可触及一大小为22cm肿大淋巴结。行鼻咽镜示：鼻咽黏膜充血，左顶壁
2、表面粗糙不平，咽隐窝饱满，见菜花样新生物易出血；2016-1月24病理活检示：鼻咽非角化性癌。,3,2、护理评估,一般资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药物及食物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟25年每日抽烟40余支。入院时体温36.3、脉博:84次/分、呼吸：20次/分、血压：140/99mmHg、身高：169cm、体重：75kg。发育正常，营养中等，神志清醒，活动自如，检查合作，全身皮肤正常。,4,2、护理评估,心理社会方面：患者知晓病情，心态积极，比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一定的了解。家庭经济状况一般，为新农合病人，家属关心病
3、人 。,5,2、护理评估,专科检查情况入院一般情况好，精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。PICC导管通畅、周边皮肤完好、已按时维护，KPS评分：90分。经化疗右颈部肿块略缩小,质地变软，边界清楚。入院完善各项检查：血生化、三大常规、心电图。入院时血常规提示：白细胞数目6.32*109/L、血红蛋白127g/L；空腹血糖8.21mmol/L、糖化血红蛋白327umol/L；心电图示窦性心律、房性早搏。,6,2、护理评估,专科治疗情况行放疗前洁牙,于3月12日行第3程DCF方案化疗，3月23日行放疗头模制作及CT定位，4月5日开始行调强适形放疗：剂量分布为：鼻咽部DT70.4GY/32f
4、，颈部阳性淋巴结DT68.1GY/32f，原发病灶高危区DT60GY/30f，颈部预防区DT54GY/30f。并行同期单周顺铂化疗（70mg）。,7,3、现在情况,现为患者入院第6周，目前已完成鼻咽及颈部局部放疗10次。防跌倒坠床评分0分，疼痛评分2分。现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重明显减轻。诉口干、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水肿见多个散在溃疡，左下牙龈根部有一1.0cm*1.5cm溃疡，可见白膜覆盖。现体温：36.5 、脉博80次/分、呼吸20次/分、血压135 /86 mmHg，空腹血糖7.6mmol/L,二级护理，半流质糖尿病饮食。,8,已解决的护理问题,与担心疾病预后有
5、关,患者焦虑情绪消失，能积极配合各项治疗及护理。,患者情绪乐观积极，配合各项治疗及护理。,焦虑,原因,预期目标,效果评价,9,护理措施,1.热情主动接待病人，向其介绍住院环境、主治医生、责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感2.多与患者沟通，给予关爱，建立与病人之间的信任，在交谈中了解其心理动态3.详细向患者解释治疗方案、效果及预后，多给患者讲解一些成功的病例，树立战胜疾病的信心4.鼓励患者说出焦虑的原因，告诉家属不要在病人面前紧张5.告知患者可适量活动，有利于减轻焦虑状态,10,已解决的护理问题,预期目标：病人知晓相关疾病知识并掌握放疗功能锻炼内容及PICC带管知识。,知识缺乏,原因：与缺乏
6、鼻咽癌的相关疾病知识、功能锻炼及PICC带管知识有关 。,效果评价：患者知晓部分疾病相关知识且基本掌握了功能锻炼内容。,11,护理措施,告知患者放疗各阶段可能出现的并发症及采取的应对措施，干预的效果，给病人充分的思想准备。教会病人各功能锻炼的方法，并定期检查其掌握情况及锻炼的依从性。交代患者PICC的相关注意事项及置管侧手臂功能锻炼,12,已解决的医护合作问题,预期目标：无呕吐、恶心症状减轻。,恶心、呕吐,原因：与执行化疗药物顺铂有关 。,效果评价：患者知晓化疗相关知识且无呕吐、恶心症状好转。,13,护理措施,嘱进食容易消化的、有营养的食物。其原则就是“三高一低”。“三高”就是高蛋白、高热量、
7、高维生素，“一低”就是低脂肪遵医嘱给予止吐治疗，给予甲地孕酮调节食欲，嘱勤漱口 严密观察患者呕吐情况，做好记录嘱患者多饮水，保证足够的体液，必要时遵医嘱补液及补充电解质,14,现存的护理问题,与放射治疗有关。,预期目标,效果评价,不发生级口腔粘膜炎,经过治疗及护理现口腔粘膜炎为级。,一、口腔粘膜改变,15,护理措施,在治疗过程中耐心询问患者症状,仔细观察口腔黏膜的变化，并记录。饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质，避免辛辣、刺激性、坚硬食物。保证足够的维生素摄入，以促进组织修复。保持口腔清洁湿润，按医嘱使用康复新液及自制漱口液交替漱口，勤观察溃疡变化。晨起、睡前用软毛刷双氟牙膏刷牙，饭后用制霉
8、素液漱口。鼓励患者多饮水，每天2000ml以上，口干时用10%甘草水或麦冬水含漱，并用胖大海、金银花适量泡茶饮用，起到养阴生津，清热利咽的作用。遵医嘱静脉用抗感染药物，以减轻炎症并防止合并其他感染。一旦发生-度时按医嘱暂停放疗。,16,现存的护理问题,二、舒适的改变,与咽痛及口腔粘膜炎有关。,预期目标：患者疼痛感减轻,效果评价：患者疼痛不影响睡眠。,17,护理措施,评估口腔疼痛情况，并做好记录。疼痛加重时要及时通知医生，按医嘱必要时使用止痛药 勤漱口，保持口腔清洁多看书 、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注意力,18,现存的护理问题,放射野皮肤完整 发生级放射性皮 炎。,预期目标,效果评价,D
9、escription of the contents,三、皮肤完整性受损,与放疗所致放射 野皮肤发生放射性皮炎有关,不发生重度放射 性皮炎。,19,护理措施,穿宽松棉质无领柔软上衣，照射野皮肤不与粗糙物接触。照射野皮肤不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔软棉布沾温水轻轻擦拭。避免过冷过热刺激。外出时避免阳光直晒。避免外涂刺激性或含重金属的药物，如碘酊、乙醇等。局部皮肤不外贴胶布放射野皮肤放疗前后可用1%的冰滑石粉撒于患处。冰片滑石粉有清凉、止痒的作用，使用后病人感到刺痒感减轻，清凉舒适。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响放疗效果。也可用比亚芬保护局部皮肤，同时还要保持放射野标记清晰，绝不能私自涂改，
10、否则将造成不必要的损伤。放疗期间，要保持局部皮肤干燥，有汗就及时擦干，防止因水份电离加重皮肤损伤。使用电动剃须刀剃除胡须，及时修剪指甲，避免撕剥和挠抓放疗位置的皮肤，防止破坏皮肤完整性。,20,现存的护理问题,患者对外观改变稍有在意,患者能适应放疗后外观改变,四、自我形象紊乱,效果评价,预期目标,与放疗致放射野皮肤色素沉着有关,21,护理措施,事先告知疾病的相关知识，教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要的生活指导，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等；鼓励患者参
11、加正常的社会交往活动。,22,.,护理查体！,23,潜在的护理问题,一、有感染的危险,与放疗导致白细胞下降有关。,预期目标：不发生感染。,效果评价：患者未发生感染。,24,护理措施,每周复查血常规1-2次，当病人白细胞降低时，注意休息，减少外出，减少探视。保持病室空气流通，病床单整洁，严格无菌操作，预防交叉感染的发生，按医嘱使用升白细胞药物。嘱患者注意个人卫生，保持皮肤和口腔清洁，同时加强营养，增加机体抵抗力。,25,Creativity,潜在的护理问题,预期目标：能够由口摄入足够食物体重无明显下降。,二、营养失调：与口 腔粘膜改变、咽痛进 食困难及放疗后食欲 减退有关。,效果评价：患者进食量
12、较前增多体重下降5公斤。,26,护理措施,鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励病人加强营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励用自制漱口液漱口后疼痛减轻时进食，鼓励多饮水，喝果汁、牛奶等。主食应以半流食或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。口味要清淡甘润，不宜过冷过热。遵医嘱加强营养支持治疗 。,27,潜在的并发症,放射性脑损伤,口腔干燥症,血压过高,放射性龋齿,28,口腔干燥症,护理措施：当唾液分泌减少时，口腔很容易感染，此时特别要注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，每日68次，使用含氟牙膏刷牙。吸烟、喝酒会加重口干的症状，因此患者应戒烟、戒酒平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂
13、等来刺激唾液分泌。 用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料，如可乐。用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。可以选择一些质地较软、较细、容易吞咽的点心，如布丁、果冻、蒸蛋等。,29,张口困难,护理措施：在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颡颌关节障碍的发生。 嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少3次，每次20个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。口咬软木塞练习张口动作。,30,颈部纤维化,护理措施：放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，
14、避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。放疗中及放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞 颌关节按摩等。,31,放射性龋齿,护理措施：放疗期间由于唾液腺内浆液腺的破坏，唾液分泌减少，出现口干，此时应注意口腔清洁，每日饭后睡前片用软毛刷刷牙，刷牙方法为上下刷，并指导患者使用含氟牙膏，刷牙时用氟化物牙膏涂擦牙齿上23 min后再清洗口腔，以增加氟化物与牙齿接触时间。指导患者少饮甜饮料，以免口腔产酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵贝尔氏液等含漱，以保持门腔清洁。放疗期间，鼓励患者补充营养物质，增强体质以减少放射性龋
15、齿的发生。放疔后 嘱患者参加适当的锻炼以增强体质，进行必要的口腔健康教育，保持良好的卫生习惯。口干者可运用舌在口内来回转动，左右上下各十多次，按摩口颊和齿龈以促进局部血运，使唾液分泌增加。放疗后尽量不拔牙，若需拔牙须在放疗结束后至少2年，以避免放射性骨髓炎。放疗后应随诊，定期检查口腔，了解牙齿情况，发现问题可及时处理，防止放射性龋齿的继续发生与发展。,32,放射性脑损伤（REP）,密切观察病婧变化头痛、头晕，言语不清是REP的主要病状，要密切观察头痛程度、生命体征、意识、瞳孔变化、警惕脑疝的发生。呕吐时保持呼吸道通畅，避免窒息。严重头痛者及时报告医师，应用降脑压治疗，慎用中枢镇静、镇痛。对肢体
16、乏力、直路不稳者，做好防跌倒护理。对定向障碍者，要留意其动向。瘫痪者应定期翻身拍背，防止褥疮发生。做好药物治疗护理REP的治疗手段主要是大量的糖皮质激素、脱水剂、神经营养药及脑细胞活化剂、抗凝剂及抗血管药物及理疗等。大量应用糖皮质激素药物时，要指导患者按时服药，不能擅自停药。长时间用甘露醇联合糖皮质激素者应注意观察尿液、定期检测肾功能和电解质，注意消化道和口腔黏膜在无出血及感染。应用抗凝剂者，注意观察其有无皮下出血及消化道出血症状。做好生活护理嘱患者注意休息，保持充足睡眠，保持情绪稳定，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。对吞咽困难、饮水呛咳的患者，饮水、进食时要慢咽，防止呛咳。,33,
17、PICC导管相关并发症,定期维护：合理选择敷料 妥善固定 正确冲封管 检测评估输液通路情况 明确通路留置时间 记录和收集相关数据控制导管相关并发症测量患者的臂围，听取患者的主诉做好患者的宣教：嘱患者多饮水、避免提重物、正确穿脱衣服、加强置管侧手臂功能锻炼,34,血糖过高,指导进食宜少量多餐，不宜进食含糖量高的水果和食物进行适宜的运动，如散步、太极拳等定期监测血糖，并记录数值，发现异常立即报告医生，并遵医嘱用药交待患者不适及时告知医护人员,35,血压过高,注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。戒吸烟。要尽量饮用硬水，如泉水、深井水、天然矿泉 到一日三餐饮食定时定量，不可过饥过饱，不暴饮暴食 每日测量血压，并做好记录,36,护士必须要有同情心和一双愿意工作的手。 南丁格尔,37,
