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1、一例主动脉腔内隔绝术后 护理查房,学 习 目 标,结合病例了解主动脉夹层的定义、分型熟悉主动脉夹层的症状治疗方法掌握腔内隔绝的术前、术后护理以及健康指导,病 例 介 绍,患者：谈华来，男，17岁，因“车祸致胸背部疼痛一日余”于2018年8月28日急诊收入院。 查体：神清，精神一般，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，听诊双肺呼吸音清未及干湿性啰音，未及明显病理杂音，腹软，无压痛、反跳痛。 于2018.8.28.14:15在全麻下行“胸主动脉腔内隔绝 术”，于16:55返回心外ICU,意识清楚，带回尿管一根，引流通畅，予妥善固定。,辅助检查,2018.8.26六安市中医院CT检查：颅骨及
2、右锁骨骨折，蛛网膜下腔出血，两侧胸腔少量积液并左侧胸腔少许积气。2018.8.27六安市中医院心脏大血管外科CTA提示：主动脉夹层，左侧胸腔积液超声检查：脾挫裂伤可能，腹腔未见明显积液，主动脉夹层三型。2018.8.28心电图检查：窦性心律。,护理体检,患者神志：清楚，精神一般生命体征：体温36.7 血压：115/65mmhg 心率82次/分钟 呼 吸20次/分钟 氧饱和度：100%听诊：双肺呼吸音清晰，心尖听诊未见明显杂音管路：动脉导管一根，予妥善固定， 尿管一根，通畅。皮肤：全身散在擦伤肌力：IV级心理状况：一般,护理诊断及护理措施,护理诊断1.疼痛：与手术导致的组织损伤及外伤有关2.低效
3、性呼吸形态：与右肺挫伤，切口疼痛，咳嗽无力有关3.活动无耐力：与术后心功能及各系统损伤未恢复有关4.自理能力下降：与术后需要卧床有关5.营养失调，低于机体需要量：与术后疾病消耗增加，摄入不足有关6.焦虑与恐惧：与担心疾病预后和切口疼痛有关7、潜在并发症:心律失常、感染、脑疝等,护理问题：1疼痛：与手术导致的组织损伤及外伤有关。护理目标：患者疼痛可耐受或无疼痛主诉。护理措施： 1.与病人讲解疾病及手术相关知识，提高患者对疼痛的阈值 2.多与病人沟通，转移病人对疼痛的注意力，倾听患者主诉 3.患者对疼痛不能耐受时，及时汇报医生，遵医嘱予止疼 4.注意肢体制动，尽量减少搬动患者，嘱咐患者床上活动时宜
4、护理评价：患者住院期间用过一次吗啡，余疼痛评分均小于4分,护理问题：2低效性呼吸形态：与右肺挫伤，切口疼痛有关，切口疼痛，咳嗽无力有关护理目标：患者呼吸道通畅，无胸闷主诉护理措施： 1.协助患者取舒适卧位，抬高床头15-30度 2. 指导患者深呼吸，遵医嘱予雾化吸入 3.提供舒适的温湿度，保持病室环境的舒适整洁 4.每班严格听诊呼吸音，异常及时处理护理评价：患者术后呼吸道通畅,护理问题：3活动无耐力：与术后心功能及各系统损伤未恢复有关护理目标：患者活动能力逐步提高护理措施：1.指导患者卧床休息，保证充足睡眠，如有影响睡眠等因素，应告知医生，及时对症处理 2.指导患者进食高蛋白，高维生素，高热量
5、易消化的饮食，增加自身的营养 护理评价：患者活动能力逐步提高,护理问题：4.自理能力下降：与术后需要卧床有关护理目标：在护士协助下患者可完成自行翻身，进食等简单的自理护理措施： 1.评估患者Barthel评分，当评分小于60分时，建立自理能 力评价表，协助患者日常生活护理 2.妥善固定好各管道、监护线等避免其对患者活动的牵拉 3.鼓励患者做自己能力范围的活动，增加其战胜疾病的信心 护理评价：患者生活自理能力逐步提高,护,护理问题：5营养失调，低于机体需要量：与术后疾病消耗增加，摄入不足有关护理目标：患者营养能满足机体需要护理措施： 1. 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食 2.定
6、期监测患者体重，生化指标，尤其是白蛋白变化，必要时静脉补充营养或留置胃管 3.给予患者腹部环形按摩，促进胃肠道蠕动，促进消化护理评价：患者营养能基本满足机体需要，生化指标正常,护理问题：6.焦虑和恐惧：与担心疾病预后及切口疼痛有关护理目标：患者情绪无较大波动，未见明显焦虑情绪护理措施： 1.予以心理护理，遵医嘱运用止疼药 2. 介绍监护室环境及仪器设备，减少患者恐 3. 倾听患者主诉，鼓励患者表达 4.给患者讲解疾病相关知识及预后护理评价：患者心情基本稳定,护理问题：7潜在并发症：心律失常、感染、脑疝等护理目标：患者住院期间未发生心律失常、感染、脑疝等症状护理措施： 密切监护观察患者生命体征的
7、变化，尤其是心率，心律的变化，如 及时告知医生对症处理1.常规应用抗生素35日，医生定期为患者换药，观察切口的颜色等变化，如有化脓，切口愈合不良 的感染表现时，及时汇报医生处理。严格无菌操作，术侧肢体伸直制动24h，以防出血。 2.每日观察患者血常规指标，如有白细胞增多等感染表现时及时汇报医生处理； 3.观察患者血气分析结果，及时补充电解质，维持电解质稳定； 4.密切观察患者的意识状态，瞳孔变化，有无头痛呕吐等症状；护理评价：患者术后未发生心率失常、感染、脑疝等并发症,健 康 教 育,坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃多餐，控制体重；保持大便通畅，避免用力排便；保持乐观的情
8、绪，避免情绪波动；避免剧烈运动；,嘱患者术后3 、 6 、 12个月来院复查，以了解支架血管有无变形、 移位及内漏，若出现胸、腹、腰痛症状需立即就诊。,疾病相关知识,主 动 脉 夹 层（aortic dissection, AD）,定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂), 外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。本病起病急，病情凶险，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1-2%。死亡率视病变部位、范围及程度而异。,DeBakey分型,型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动
9、脉甚至到腹主动脉。型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围限于升主动脉。型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下累及腹主动脉者为B型。,standford分型,（1）Stanford A型相当于DeBakey型和DeBakey型 （2）Stanford B型相当于DeBakey型,主动脉夹层的治疗,内科保守治疗 开胸人工血管置换术带膜支架腔内隔绝术,治疗目的：阻止夹层血肿的进展。药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状。一经确诊本病，必须立即住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速
10、度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100-120mmHg，心率60-75/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。,开胸人工血管置换术,方法 : 胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症 ：急性期或慢性期Stanford A型夹层动脉瘤 缺点 :手术时间长达4小时胸部明显切口30-90分钟主动脉阻断 (截瘫并发症)动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉ICU住1-2天，住院7-14 天，完全康复需4-6周,带 膜 支 架 腔 内隔 绝 术 ( E V R ),方法: 自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供 血流通道优点: 创口最小化
11、-微创 明显降低死亡率 比开腹手术时间短 减少住院天数 术后康复快 减少全麻时间 无需主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛,腔内隔绝术前护理,完善检查 出凝血时间、肝肾功能、胸片、UCG、CT等。心理准备 介绍手术的目的、方法、安全性，以解除病人的思想顾虑，缓解精神紧张。皮肤准备 左肘关节，双侧腹股沟及会阴部备皮。饮食护理 术前禁食、禁水6-8h，但正常服药。用药准备 药物过敏试验,腔内隔绝术前护理,动脉观察 穿刺动脉者应检查两侧肢体动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。配合训练 指导进行术前配合训练，如咳嗽训练、床上大小便等。术前留置尿管留置针头,手 术 过 程,全麻下进行左肱A穿刺置入
12、6.0F猪尾导管主A造影，测定全身肝素化右股A导入超硬导丝导入移植物，定位释放移植物，再造影退出导管，缝合切口,术 后 护 理,严密观察生命体征 手术切口的观察与护理 肢体血供观察 监测上下肢的血压，动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉、运动及排便情况。肾功能的观察 清醒后鼓励多饮水，4h达800ml，有利造影剂排出。术后6小时可进食，次日起可下床活动 一周内不宜剧烈活动、咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位。做好生活护理,手术切口的护理,防止出血 观察切口处有无渗血、淤斑，皮下血肿。术侧肢体伸直制动24h，以防出血。定期监测血小板、出凝血时间的变化。预防感染 常规应用抗生素35日，预防感染。每天换药，观察切口处有无渗血渗液。如有应观察渗出液的颜色、性状、量，及时报告医生更换敷料。 此病人于术后45天双侧股A手术切口处少许渗液，局部皮肤肿胀，有轻压痛，请外科行伤口切开引流术，可引出少量淡黄色漏出液，考虑为术中损伤了局部的淋巴管，引起淋巴管漏液。引流两天后再行伤口清创缝合术，术后渗液明显减少，伤口愈合良好。,Thank you !,
