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1、体液平衡,基本概念与现代认识,1,体液平衡的实质-内环境稳定,体液：细胞内液(M:40%BW, F:35%BW） 细胞外液(组织间液15%,血浆5%) 组织间液: 可交换液(12% 13%) 不可交换液(2% 3%) 平衡: 容量(水)平衡 渗透压(Na+)平衡 成分(其它离子)平衡 酸碱(H+)平衡,2,影响体液量的因素,年龄: 新生儿-80% 婴儿-70% 75% 儿童-65% 成人-60%(55%) 老年-50%脂肪: 胖 瘦 男 女,3,人体的主要阳离子,钾 - 200 300g ICF:98%, ECF:2% 钠 - 200 350g ECF:4050%, 骨骼:5060% 钙 -
2、800 1200g? 骨骼:99%, ECF:0.1%, ICF: 0 镁 - 23g ICF:49%, ECF:1%, 骨骼:50%,4,体液中的主要离子,CATION ANION 细胞内液 K+ 146 HPO42- 140(mmol/L) Mg2+ 蛋白质 细胞外液 Na+142 Cl- 101(mmol/L) HCO3- 24 蛋白质 17,5,细胞外液的离子含量,CATION (mEq/L) ANION(mEq/L) Na + 142(135-145) Cl - 101(96-107) K + 4(3.5-5.5) HCO3- 24(22-27) Ca2+ 5(2.2-2.7) 蛋白
3、质 17 Mg2+ 2 有机酸 6-9 HPO42- 2 153 153,6,血浆渗透压,血浆渗透压 = 晶体渗透压 + 胶体渗透压 = 290 - 310mmol/L经验公式 = 2 x Na + (mmol/L) + K + (mmol/L) + BUN(mmol/L) + Glu(mmol/L)胶体渗透压 - 血管内外液体晶体渗透压 - 细胞内外液体,7,体液容量及成分的调节,神经 - 内分泌调节渗透压感受器: 下丘脑 (视上核, 室旁核) 下丘脑 - 垂体后叶 - ADH容量感受器 : 肾小球旁细胞 ( 致密斑) 肾素 - (血管紧张素) - 醛固酮 (R - A - A 系统)容量感
4、受器优先,8,体液代谢失衡,体液容量失衡 - 等渗性缺水 水中毒体液成分失衡 - 高渗性缺水 低渗性缺水 高钾血症 低钾血症 高钙血症 低钙血症 高镁血症 低镁血症 高磷血症 低磷血症体液酸碱失衡 - 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,9,低渗性缺水(慢性,继发性),特点 - 失钠 缺水 血钠 - 细胞外液渗透压 - 下丘脑 垂体后叶ADH分泌 - 尿量 血容量 - R-A-A系统兴奋 代偿-少尿 病因 - GI液体慢性持续丢失 大创面慢性渗液 排钠利尿剂(利尿酸, 螺内酯) 等渗性缺水治疗时补水过多,10,低渗性缺水(Hyponatremia),症状 - 无口渴 缺水-
5、循环；低渗-中枢 循环: 乏力, 头晕,体位性低血压, 休克 中枢: 恶心, 呕吐, 淡漠, 视力模糊, 肌肉痉挛, 腱反射减弱, 昏迷分度 - 轻度: 血钠 135mmol/L 中度: 血钠 130mmol/L 重度: 血钠 120mmol/L,11,低渗性缺水,诊断 - 病史 + 症状 尿比重 1.010, 血钠 尿钠 尿氯 血RBC,Hb, Hct 及BUN均治疗 - 补钠量= nNa - aNa x W(kg) x 0.6(0.5) or 轻度低钠 - 0.25g/kg/d 中度低钠 - 0.75g/kg/d 重度低钠 - 0.75 1.2g/ kg/d,12,低渗性缺水,重度甚至休克
6、 - 迅速扩容(胶体 + 晶体)经典方法: 补Na量 = 1/2累积损失量 + 当日生理需要量注意问题:1.假性低钠 - 血清中水份比例降低,检测方法2.代偿性低钠 - 严重低蛋白血症,13,高渗性缺水(原发性),特点: 失水 失钠 口渴 血Na -细胞外液渗透压 - 细胞内液外移 细胞内液和细胞外液均减少代偿: 高渗 -丘脑渗透压感受器 - ADH-少尿 缺水 - R-A-A - 水钠重吸收,14,高渗性缺水(Hypernatremia),病因: 水分摄入不足 水分丢失过多临床表现: 轻度 - 口渴; 缺水24%BW 中度 - 极度口渴,乏力尿少,皮肤 黏膜改变; 缺水46%BW 重度 -
7、脑细胞脱水,中枢症状 缺水 6%BW,15,高渗性缺水,诊断: 病史 + 临床表现 尿比重, RBC-Hb-Hct , 血Na 治疗: 补液(相对低渗) 据临床 : 400 500ml / 1%BW 据血Na :补液量= (aNa - nNa) x W x 4注意: 切忌过快, 血Na下降 1015mmol/L/d 经典方法: 1/2累积损失量 + 当日需要量 酌情补Na, 见尿补钾,16,等渗性缺水(急性,混合性),特点 - 水和钠成比例丢失 (血钠“正常”) 血容量 - R-A-A - 少尿病因: GI 液体急性丧失 - 呕吐, 肠瘘 体液急性异常转移 - 严重感染, 肠梗阻 烧伤,大创面
8、渗出症状: 无口渴! 恶心,厌食,乏力,少尿 脱水= 5%: 循环不稳 67%: 休克(失代偿) 多并代酸 若大量胃液丢失 - 代碱,17,等渗性缺水(Isotonic dehydration),诊断: 病史 + 症状 血液浓缩(RBC,Hb,Hct) 尿比重治疗: 补充等渗平衡盐溶液 (乳林) 累积损失量 + 当日需要量 匀速输注 监测循环功能 见尿酌情补钾,18,水中毒(稀释性低血Na),特点: 摄水排水 水潴留 血浆渗透压 循环血量病因：ADH分泌 肾功能损伤，少尿 水分摄入过多(Glu)机制: 细胞外液-血Na R-A-A: 尿Na-血Na 渗透压-细胞内液量,19,水中毒,临床表现：
9、 急性：脑水肿 颅压增高 脑疝 慢性：中枢症状稍轻 呕恶 嗜睡 乏力 体重 唾液泪液 皮肤苍白湿润化验： RBC-Hb-Hct MCV MCHC 血浆蛋白 血浆渗透压治疗：禁水 利尿(渗透性利尿剂, 襻利尿剂) 酌补高渗液减轻脑水肿,20,体液平衡 - 内稳态,ECF,ICF,PLASMA,21,低钾血症(Hypokalemia),标准: 血钾 3.5mmol/L病因: 绝对不足 - 摄入减少(进食不足,禁食) 丢失增加(呕恶,利尿,腹泻) 相对不足 - 移入细胞内(pH,Glu,Ins)临床表现: 肌肉无力 骨骼肌(膈肌) - 软瘫 腱反射 呼吸困难 平滑肌 - 厌食 呕恶 腹胀 肠麻痹 心
10、肌 - 传导阻滞 心律失常(室早) 骤停 EKG - T波低平 倒置 ST QT U波,22,低钾血症,注意: 低钾可以被脱水所掩盖 低钾血症可以与代碱互为因果 低钾性碱中毒 - H+内移外排(酸性尿)治疗: 补钾 Max: 2.5mmol/L - 200 : 1 2.5mmol/L - 400 :1 细胞内外钾平衡时间 - 14 20h,23,高钾血症(Hyperkalemia),标准: 血清钾 5.5mmol/L病因: 绝对过高-摄入过多(医源性) 排出减少(肾损伤 药物) 相对过高- 细胞内移出 溶血 pH 挤压综合症 临床表现: 非特异 危险 - 心搏骤停 EKG: 高尖T, QT延长
11、, QRS增宽 P-R延长 心动过缓 不齐,24,高钾血症,注意: 一切肾功能不全 特殊药物 疾病 危险值 - 7mmol/L治疗: 立即停止一切钾的摄入 保护心肌 - 5% 氯化钙,10% 葡萄糖酸钙 转移血钾 - Glu + Ins; Bicarbonates 减少吸收 - 阳离子交换树脂 直接清除 - 血液透析 腹膜透析,25,低钙血症(Hypocalcemia),血钙= 细胞外液钙 = 0.1% 总钙 = 4550%离子化钙 + 5055%非离子化钙 Ca2+ 1/pH 标准: 血清钙 2mmol/L 病因: ANP ARF(长期透析) 坏死性筋膜炎 GI瘘 甲状旁腺功能低下 大量出血
12、,26,低钙血症,症状: N-M兴奋性 易激动 口周肢端麻木 手足抽搐 腱反射亢进 肌痛体征: Chvostecs Trousseous治疗: 补充钙剂(GaCl2, Ca Gluconate) 补充Vit D 纠正pH 病因治疗,27,高钙血症(Hypercalcemia),标准: 2.5mmol/L 危险: 4 5mmol/L病因: 甲状旁腺功能亢进 骨肿瘤 骨髓瘤症状: 神志淡漠 乏力软弱 厌食呕恶 高血压 头痛背痛 口渴多尿 病理性骨折治疗: 水化 控制原发病 限制摄入 严重病人 - 透析清除,28,低镁血症(Hypomagnesemia),正常值: 血清镁 0.7 1.1mmol/L病因: 摄入 - 禁食 TPN 丢失 - GI瘘 腹泻 利尿症状: 类低钙血症 N-M兴奋性诊断: 纠正低钾低钙(排除法) 镁负荷治疗: 补充镁 0.25mmol/kg/d 1mmol/kg/d注意: 移入细胞内 - 连续,29,高镁血症(Hypermagnesemia),病因: 肾功能不全 有效循环血量骤减 ECF 极少数 - 医源性症状: N-M 兴奋性 淡漠乏力 腱反射消失 BP 危险 - 心肌抑制 呼吸抑制 EKG: 类高血钾治疗: 钙剂拮抗 严重者透析,30,
