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1、儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）,河南省儿童医院,1,目录,2,一,概 述,3,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎,定义,1,4,定义,1,世界卫生组织（WHO）“全球儿童死亡原因”分析（2016年）： （1）肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98来自发展中国家 （2）肺炎是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎我国儿童肺炎死亡率（2016年）： 167.2/10万,Global, regio
2、nal, and national causes of under-5 mortality in 200015: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. The Lancet Volume 388, Issue 10063, 17 December 20166 January 2017, Pages 3027-3035,儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)-中华人民共和国国家健康委员会国家中医药局,5,5岁以下儿童死亡的主要原因之一其中绝大部分儿童肺炎为
3、社区获得性肺炎CAP中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因,定义,1,6,二,病原体特征,7,呼吸道病毒：婴幼儿、学龄前期常见病原 呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒新发病毒：人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等其他：巨细胞病毒、肠道病毒偶可引起CAP,主要病原谱-病毒,1,8,革兰阳性细菌：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A群链球菌（GAS）革兰阴性细菌：流感嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌（MC）、大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌等,主要病原谱-细菌,2,
4、9,肺炎链球菌（SP）生后20天至儿童期各年龄段最常见的病原，也是重症肺炎、和坏死性肺炎的最常见病原金黄色葡萄球菌（SA）多感染婴幼儿，可引起重症肺炎或坏死性肺炎 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）A群链球菌（GAS）多为重症肺炎或坏死性肺炎,主要病原谱-细菌,2,10,流感嗜血杆菌（Hi）多见于5岁儿童卡他莫拉菌（MC）多见于婴幼儿，一般不引起重症CAP大肠埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）、不是常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者,主要病原谱-细菌,2,11,
5、肺炎支原体（MP）学龄前期和学龄期儿童常见病原，1-3岁亦不少见肺炎衣原体（CP）学龄期、青少年沙眼衣原体6个月以内的婴儿嗜肺军团菌（LP）不常见，可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一,主要病原谱-非典型病原体,3,12,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等,4,主要病原谱,13,三,诊治思路,14,确定是否为感染性肺炎,判定病情轻重和重症高危因素,经验性治疗,目标治疗,15,四,诊断和鉴别诊断,16,1,诊断,17,肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭,2,并发症,肺外并发症脑膜炎 脑脓肿心包炎 心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合
6、征,18,鉴别诊断,3,A,气道疾病,哮喘气道软化和狭窄合并感染迁延性细菌性支气管炎肺炎支原体肺炎等感染性细支气管炎,19,病原学检查,3,20,血常规C反应蛋白降钙素原其他：血气分析、肝肾功能、电解质等,实验室检查,4,21,五,病情判断,22,重症肺炎：出现下胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动或呻吟之一表现着肺内并发症,快速评估,1,极重度肺炎：出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者,23,CAP病情严重度评估,2,注：炎性指标可以作为评估严重度的参考,24,有基础疾病史：先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病
7、、免疫缺陷病、贫血、度营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等3个月婴儿经积极治疗，病情无好转，病程1周,重症肺炎的高危因素,3,25,入院标准,4,符合重症肺炎标准,家庭不能提供观察和监护者,存在重症肺炎高危因素,26,六,治 疗,27,轻症肺炎：一般无需住院病毒性肺炎：轻症病人或发病初期无细菌感染指征者，应避免使用抗菌药物重症肺炎：尽早行病原学检查以指导目标治疗抗菌药物：安全有效为原则防止院内感染,治疗原则,1,28,治疗,2,抗病原微生物治疗,呼吸支持,对症治疗,辅助治疗,中医药治疗,29,治疗-抗病原微生物治疗,2,30,产ESBLs菌轻、中度感染,
8、重度感染,2,治疗-抗病原微生物治疗,31,保持气道通畅普通氧疗无创通气有创机械通气体外膜肺,无创通气轻至中度呼吸困难动脉血气异常 PH7.35 PCO245mmHg 或PaCO2/FiO2300,有创通气严重低氧血症二氧化碳潴留呼吸困难频繁呼吸暂停,ECMOP/F6080OI40高平均气道压有医源性压力肺损伤证据持续性呼吸性酸中毒,2,治疗-呼吸支持,32,治疗-对症治疗,2,33,糖皮质激素 不推荐常规使用重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎难治性脓毒性休克、病毒性脑炎、ARDS哮喘或有喘息,治疗-辅助治疗,2,34,丙种球蛋白 不推荐常规使用部分重症细菌性肺炎 如CA-M
9、RSA肺炎支原体肺炎并发多行性渗出性红斑、脑炎等肺外表现免疫缺陷病重症腺病毒肺炎,治疗-辅助治疗,2,35,支气管镜检查和治疗 不推荐常规使用经常规治疗效果不佳或难治性肺炎，需观察有无气管软化、狭窄、异物阻塞、结核病变或肺泡出血等表现，并留取灌洗液进行病原学分析炎性分泌物或坏死物致气道阻塞或肺不张时需及时清除，如难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎和流感病房肺炎等引起气道大量分泌物，甚至形成塑性物阻塞、粘膜坏死等感染后气道损伤诊断：难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、流感病毒等可引起气道软骨破坏、气道闭塞等气道结构改变，可通过支气管镜下表现诊断和治疗,治疗-辅助治疗,2,36,治疗-中医药治疗
10、,2,37,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗菌药物的疗效评估,3,38,4,疗程推荐,39,5,预防,一般预防：开窗通风、避免接触感染患者疫苗接种：推荐流感病毒疫苗、SP疫苗、b性流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）接种,40,小 结,社区获得性肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因肺炎链球菌是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致CAP的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断儿童CAP的治疗方式包括对症支持治疗、糖皮质激素治疗和抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗病源微生物的初始经验性治疗为主；预防治疗主要包括给予RSV单克隆抗体和接种疫苗,41,感谢THANK YOU,42,
