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1、大咯血应急预案,呼吸科,1,咯血（Hemoptysis）的定义,声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”。,2,大咯血,小量咯血：即每日咯血量在100ml之间中等量咯血：即每日咯血量在100500ml之间大量咯血：即24小时咯血量300m-600ml，或1周内咯血3次且一次性咯血100ml。大咯血可被定义为任何危急生命的咯血量以及可能导致气道阻塞以及可能导致气到阻塞和窒息的任何咯血量。,3,肺血管的解剖,4,大咯血,只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治希望。,5,鉴别诊断,上呼吸道出血与咯血的鉴别 上呼吸道（包括口腔部位）的出血吸入后再行咯出易误诊为咯血。除病史治疗外，应
2、仔细检查口腔和鼻咽部，包括鼻镜及间接喉镜，必要时请专科医生协助检查，并予以局部治疗。,6,鉴别诊断,7,大咯血常见病因,感染 结核/肺结核分枝杆菌感染 支气管扩张（包括囊性肺纤维化） 侵袭性肺真菌病 肺脓肿 肺吸虫病 肺炎,8,大咯血常见病因,肿瘤 原发性肺癌 贝伐珠单抗 支气管转移癌 肺转移癌,9,大咯血常见病因,自身免疫性疾病 弥漫性肺泡出血（DAH） 肉芽肿性多血管炎 纤维镜下多血管炎 Goodpasture综合征 结节性多动脉炎 .,10,大咯血病因,心血管疾病 动静脉畸形 二尖瓣狭窄 充血性心力衰竭 肺栓塞/梗死 先天性心脏病 （房间隔缺损、动脉导管未闭等） 支气管动脉瘘 房颤消融术
3、后局限性肺静脉狭窄,11,大咯血常见病因,医源性 支气管镜检查 经皮肺穿刺 肺动脉导管置入 气管-无名动脉瘘,12,大咯血常见病因,创伤血液系统疾病,13,大咯血诊断方法,1、病史及体征2、实验室检查3、影像学检查（CT 增强 血管造影 核磁 核素灌注扫描）4、支气管镜检查 对大咯血诊断不清或经过内科止血治疗效果不佳，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。,14,大咯血救治方法,多学科（MDT模式）支气管镜 是大咯血诊治的重要工具 可弯曲支气管镜使用方便。 硬质支气管镜可进行快速吸引，同时可保持气道开放和通气 有条件可以两者结合使用，以达到最佳的诊断、评估及控制出血的 效果。,大咯血抢救,
4、15,大咯血救治方法,1、大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源 （1）保持气道通畅 咳嗽反射 咳嗽反射无效 则应立即负压吸引 行气管插管。 可考虑使用带大侧孔的大号（ ）气管插管导管以便于通过插入支气管镜进行介入诊疗。 必要时可直接使用硬质支气管镜进行处理。,16,大咯血救治方法,硬质支气管镜下肿物切除注：因咯血就诊，发现气管上段球形新生物，向管腔内生长，表面血运丰富，触之出血。硬质气管镜下氩气刀烧灼止血,17,大咯血救治方法,(2)隔离出血源 保持气道通畅同时要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块 阻塞气道、影响肺泡气体交换。 最基本的方法是让患者患侧卧位，头底脚高。,18
5、,大咯血救治方法,隔离出血源有以下几种方法可供选择： 可在支气管镜引导下进行选择性单侧气管内插管，将导管远端插入健侧肺 的主支气管，并充好球囊以防止血液渗透，保证健侧肺通气的情况下再处理患侧肺；,19,大咯血救治方法,隔离出血源有以下几种方法可供选择：气管插管后，在支气管镜下明确出血来源，将 球囊通过支气管镜置入出血气道，充气后填塞气道。 目标是快速控制出血并保护健侧气道通畅，常用 或 球囊封堵出血侧的主支气管，最好是不通过支气管镜工作孔道，而是在支气管镜引导下置入球囊，不仅能封堵出血气道，而且可以持续吸引，保持气道通畅。,20,21,大咯血救治方法,隔离出血源有以下几种方法可供选择：双腔气管
6、插管，通过双腔管可将肺通气和气道疏通分开操作，但精准的双腔气管插管、置管费时费力，且双腔管的独立管腔均过小妨碍操作，需要专用的吸引管以及需要使用肌松剂等因素，导致双腔管的应用受到一定限制。,22,大咯血救治方法,隔离出血源有以下几种方法可供选择： 在支气管镜引导下出血局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血。,23,大咯血救治方法,隔离出血源有以下几种方法可供选择： 在支气管镜下直接看到出血点时，可采用激光、电刀、氩气刀或冷冻 技术进行止血，,24,大咯血救治方法,如疑诊为 ，应紧急联系心胸外科采取手术治疗，在外科手术修复前，可尝试将气管切开套管气囊充气或将气管
7、切开套管更换为气管插管导管，将导管远端置于出血点下方，并将气囊充气；同时将手指伸入气管切开的窦道，将气管前壁用力向前压向胸骨协助止血，为外科手术赢得时间和机会。,25,大咯血救治方法, 取出血凝块： 有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结合同时使用 无条件者可在气管插管引导下使用软镜其方法有以下 种： 直接取：将内镜前端送至血凝块基底部，退镜并保持吸引，这样有机会移除整个阻塞的血凝块。 球囊取：将球囊送至中央气道血凝块的远端，充气，同时拔出内镜及球囊，退镜时保持吸引； 机械取：可使用活检钳、三叉状抓钳、圈套器、取石篮等器械移除血凝块； 冷冻取：将冷冻探头伸入到血凝块上，启动冷冻模式，保持冷冻状态，
8、将镜体、探头连同冻凝的血凝块一起拔出气道,26,支气管镜下冷冻取血栓大咯血患者，呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，急诊支气管镜检查发现左主支气管被血栓堵塞，冷冻探头进入血栓部位，拉出血栓，取除物呈支气管树样改变。 取出 条血栓树后见左主支气管及各级支气管管腔均通畅,27,大咯血救治方法, 全身止血药的应用： 脑垂体后叶素通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。 其可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注，止血效果明确，起效迅速，但对于高血压患者需慎用。,28,大咯血救治方法, 全身止血药的应用： 血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等） 通过促进凝血
9、因子活性发挥止血作用。 其可肌注、皮下注射、静脉注射，也可在支气管镜下局部使用。 静脉注射时一般 起效， 达到止血峰值。,29,大咯血救治方法, 全身止血药的应用： 其他止血药物 如作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片； 作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液； 促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素； 直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物； 促进凝血因子合成的药物如维生素 ； 抗纤维蛋白溶解的止血药物如 氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。,30,大咯血救治方法, 全身止血药的应用： 其他用于止血的药物 如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、 等扩血管药物可根据病
10、情酌情使用 。,31,大咯血救治方法,4大咯血的后续针对性处理： 支气管动脉栓塞术 是最常用的非手术治疗方法。 在咯血初步稳定和内镜治疗仍反复咯血，应首先考虑 。在栓塞后仍持续反复咯血的患者（ 个月， ） ，可尝试再次栓塞止血。 晚期再出血（超过 年）通常是由新生血管形成或血管再通所致。 一般而言， 较为安全，并发症极少，但如果术中血管造影不好，未发现交通支，误栓脊髓动脉，会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变。,32,支气管动脉 造影支气管动脉栓塞术后；注：大咯血患者，行支气管动脉 显示造影剂剂外溢，给予支气管动脉栓塞术后，未见显影，咯血停止。,33,大咯血救治方法,4大咯血的后续针对性处理： 外科手术治疗 病因治疗,34,35,
