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1、恶性心律失常,危险性心律失常,定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，可以迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤停的心律失常称为危险性心律失常。护士应熟练掌握心电图，能够识别心律失常，特别是致命性心律失常，熟悉常用抗心律失常药物的作用、使用方法等，并掌握急诊非药物治疗（如电除颤）的配合。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室
2、内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,病因,危险性心律失常有许多潜在的病因，有的有症状，有的无症状。器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等长QT综合征,发病机制,心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和（或）冲动传导的异常。窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋改变或内在的病变，均可导致不适当的冲动发放。此外，原来无自律的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，也可在病理状态下出现异常自律性。冲动传导异常可以产生折返，折返是快速
3、心律失常的最常见发病机制。,病情评估与判断,初始评估：评估任何危险性心律失常患者的关键是确定是否存在脉搏，如果没有脉搏，立即心肺复苏，如果存在脉搏，判断患者血流动力学状态是否稳定，如不稳定，需要紧急处理进一步评估：快速性心律失常患者血流动力学稳定时，评估心电图，确定QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则。,心律失常的临床表现,1.心悸 ：心律不规则。2.胸闷、胸痛：快速性心律失常增加心肌耗氧量诱发或加重冠状动脉供血不足。3.气急：快速性心律失常诱发或加重心力衰竭。4.黑朦、晕厥：严重的心电过缓或极其快速的室性心动过速减少心输出量，导致短暂的脑供血不足。5.昏迷 心搏停止持续，继之呼吸停止。,（1
4、）P波 为左右心房除极波。（2）PR间期 为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群 为左右心室除极波。（4）ST段 反映心室缓慢复极过程。（5）T波 反映心室快速复极过程。（6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波 为心室后继电位变化。,心电图波形、波段的命名及测量,常规十二导联心电图,右手-红左手-黄左脚-绿右脚-黑,肢体导联放置,正常心电图型,PIPQRSSTTUI直立，PaVR倒置 P-R间期：P波开始至QRS波群开始0.12-0.20sQRS时间：0.06-0.10sST：略呈上斜型T：与QRS波群方向一致U：与T方向一致、直立,心率估算法,心率数 一个RR间期的
5、大格300 1150 2100 375 460 550 640 7.5 ,几种常见的危险性心律失常,房颤正发性室上性心动过速PSVT室性心动过速尖端扭转型室性心动过速室扑和室颤度房室传导阻滞预激综合症,房颤,定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤轻重取决于心室率的快慢， 心室率120次/分,患者出现心悸胸闷等现象则需要处理 心室率150次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 心室率180次/分,可能引起室颤病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤：正常人情激、手术后、运动、急性酒 精中毒、部分由器质性心血管病引起,100160次/分快速
6、率房颤,100次/分慢速率房颤,心电图特点： P波消失，代之以“f”波（频率350-600次） R-R间期绝对不等 QRS波正常。,房颤,心房颤动临床表现,心室率不快，病人可无不适；若心室率超过150次/分，病人可表现为心绞痛和心力衰竭现象。阵发性房颤可突然发生，突然终止。听诊：心律极不规则、心音强弱不等及脉搏短绌。,1、积级治疗原发病2、阵发性：如持续时短，偶发、症状不明显者可不治疗。3、持续性： 控制心室率抗凝 药物复律或电复律术4、慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：华法林 5、射频消融术,房颤治疗要点：,阵发性室上性心动过速PSVT,定义：简称室上速，指起源于希氏束分支以上的阵发
7、性、规则、快速性心律，相当于一系列快速重复出现的期前收缩。症状轻重取决于心率快速程度与持续时间病因：较多见于无器质性心脏病的病人，亦见于器质性心脏病者，如风心病，高心病，冠心病，甲亢性心脏病等。,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置）波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置,阵发性室上性心动过速PSVT 治疗要点：,1、刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,室性
8、心动过速,定义：简称室速，指连续出现三个或三个以上室性期前收缩，期间没有正常的搏动。如不及时处理，可发展为心室颤动病因：1、室速多见于器质性心脏病的病人，最常见为冠心病，特别是心肌梗死。2、其次是心肌病、风心病、二尖瓣脱垂、心力衰竭等。3、其他如洋地黄中毒、缺氧、电解质紊乱等。,临床表现 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220次/分，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）,室性心动过速,室性心动过速,心电图特点心室率一般为100250次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室
9、早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,室性心动过速,抢救要点1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 普罗帕酮或胺碘酮3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗首选苯妥英钠。,尖端扭转型室性心动过速,定义：尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名，可以进展为室颤和
10、猝死。,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点 QRS波群的振幅与波峰围绕等电位线上下扭 转，呈周期性改变，频率200-250次/分 QT间期通常超过0.5秒 U波显著,扭转型室速的紧急治疗,首先寻找并处理延长的原因 ，如血钾、镁浓度降低或药物等 ,停用一切可能引起或加重延长的药物 采用药物终止心动过速时 ，首选硫酸镁 ，首剂 2 5静注 ( 3 5min) ，然后以 2 20mg/min速度静滴无效时 ，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注,室扑和室颤,病因：常见于冠心病、心肌病、瓣膜病，严重心动过缓，并发房颤或房扑的预激综合症。洋地黄或肾上腺类药物中毒以及触电、雷击、低温等。,临床表现： 一旦发
11、生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,室扑,ECG特点 呈正弦波图形，波幅宽大而规则 频率为150-300次/分 有时难与室速鉴别,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,室颤,治疗要点：应争分夺秒进行抢救1、立即胸外心脏按压，人工呼吸2、立即直流电非同步电击除颤3、其他抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后
12、都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）
13、,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态,度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,房室传导阻滞,病因：正常人或运动员迷走张力增高时。急性心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心肌病，先心病等洋地黄中毒、电解质紊乱、缺氧。,临床表现： 一度很少有症状。二度可有心悸和心搏脱落感。三度可出现疲乏、晕厥、心绞痛、心力衰竭、阿-斯综合症等症状。,处理要点：对一度和二度型者，心室率不过慢无须治疗，对度型和度者可用阿托品、异丙肾上腺素提升心率。症状明显者首先心脏起搏治疗。,心律失常的处理,1.药物治疗
14、钠通道阻滞剂 受体阻滞体 美托洛尔 普萘洛尔 钾通道阻滞剂 胺碘酮 索他洛尔钙内流阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 腺苷,a 奎尼丁 普鲁卡因酰胺b 利多卡因 美西律c 普罗帕酮,2.介入、手术等治疗 电复律 心脏起搏 射频消融等,心律失常的处理,窦性停搏 sinus pause （sinus arrest）,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系(窦房阻滞成倍数）,窦性停搏,临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病。 药物中毒 血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症,治疗：参照病态窦房结综合征,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,
