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1、小儿门诊检查治疗镇静的实施,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室 张马忠,为什么要镇静？,保护患儿安全和利益尽力减少患儿躯体不适和疼痛控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作使患儿安全脱离医疗监护,重视儿童镇静！,有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗儿童为高风险病人行为控制能力（6岁，深度镇静）高风险服务，可能发生常在非传统麻醉医师工作区域施行有效防范，保障安全，减少纠纷,儿童镇静安全要求,医疗安全监护网络术前评估（基础疾病和手术）禁食（急诊风险-镇静深度）焦点：扁桃体、解剖异常药物的PKPD及相互作用气道管理培训和技能
2、合适的气道管理设备和静脉通路药物及其拮抗剂足够的、有资质的人员生理功能监测恢复室（区域）恢复到镇静前水平出院介绍,中深度镇静,程序,制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序,评估,开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性,资质,病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相应资格,文件,治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等,镇静实施标准,门急诊病人流程,住院病人流程,预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房,检查医嘱,麻醉医生评估,复苏室,符合镇静指征,知情同意谈话,再评估、
3、给药,检查室,复苏室复苏,离院,检查前,护士,麻醉医生开具处方,药房送药,全程监测,符合指标,检查医嘱,主管医生评估,病房,知情同意谈话,符合镇静指征,主管医生开具医嘱,药房送药,检查前,再评估、给药,护士,检查室,全程监测,病房护士护送,检查结束,检查结束,回病房复苏,流程的制定,门诊病人的详细流程,使用统一的记录表单,标准流程的作用,风险降低了解放操作者,标准与习惯的冲突,风险和收益：患儿？医院（生）？有效沟通：繁琐的文件系统提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑根
4、据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称麻醉医生负责,流程缺陷导致失误,出院，入院,1,文件系统,2,3,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平,Ramsay = 3,Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998,？,镇静镇痛的相关概念,难点：正常情况下保护性气道反射难以估计深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征如何正确区分深度镇静和浅麻醉？临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追
5、加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉氯胺酮应该归于哪一类？镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）,儿童门诊镇静镇痛的实施,镇静须知-医师,镇静是一个连续的过程有不良反应且不可避免选择合适的药物合适的监测、连续观察深度镇静：6岁儿童、发育延迟较大儿童可用其他措施：父母陪伴催眠转移注意力局部麻醉引导想象,减少镇静
6、深度减少药物用量,1. 设施准备,SOAPMS (suction)O (oxygen)A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等P (pharmacy)：急救药物M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E (equipment): 除颤仪急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查,中度镇静,实施人员：至少要会面罩加压给氧支持人员：负责监测生命体征 了解抢救车设备 协助生命支持或复苏,深度镇静,实施人员：掌握儿科高级生命支持 气道管理和心肺复苏支持人员：负责监测生命体征 监测气道通畅度，呼吸频率 给药,2. 参与人员,医生评估,有助于获得完整、详尽的病
7、史记录尤其适用于ASA 级以上患者或新生儿,护士评估,适用于ASA-级患者方便节约的评估方式，对护士要求较高应保证医生在必要时可以短时间内到场,标准化网络健康问卷评估,要求病人能清楚认识到症状与疾病间的关系，因无法清楚地描述主观症状，故小儿不适用,3. 风险评估,当日评估,ASA -级患者疾病控制良好的ASA 级患者,提前评估,疾病控制不佳的ASA 级及以上患者近期有急性呼吸道感染的患者,评估时机,评估内容,年龄和体重生命体征既往史过敏史，用药史，有关疾病母亲妊娠情况，相关家族史系统回顾心、肺、肝、肾ASA评级,特别注意-但不限于咽后部肿瘤（块）Mallampati2喘鸣扁桃体肥大OSAS综合
8、征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限）,4. 知情同意,临床处理医患关系的基本伦理准则之一基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息知情同意的实施中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意,镇静告知,镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变注意头部位置，预防气道梗阻
9、（儿童安全座椅）存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间开通24h电话活动和饮食限制,5. 给药和监测,镇静药物,水合氯醛po/pr作用温和，不良反应率低，适于中度镇静,其他药物右美托咪定吗啡哌替啶氯胺酮等,鲁米那po/im/iv作用较水合氯醛强；不良反应率较高,咪达唑仑po/in/pr；不良反应率低；氟马西尼拮抗；常需联合用药,药物选择,1266例门诊镇静回顾,先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性,总有效性和安全性比较,检查过程中细节决定成败,姓名,体重,诊断,过敏史,病史,体检,ASA分级,禁食时间,气道评估,并发症,麻醉计划,知情同意书,意识水平,SpO2,HR,RR,BP,用药纪
10、录,疼痛评分等,改良Aldrete评分呼吸,循环, SpO2,意识,指令活动,改良Aldrete评分9分,婴幼儿安静环境下保持清醒20min,镇静记录单,治疗前再评估,治疗前评估,镇静过程,术后监测,离院,低血压循环骤停,呼吸抑制气道梗阻通气障碍缺氧,风险和预案,麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救,其他如癫痫过敏反应等,6. 我们碰到的问题（进一步改进措施）,禁食问题急诊病人的镇静特殊场所的镇静(MRI)所需药物种类、剂量和药典的矛盾资源问题人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？,4.1. 禁食问题,常规禁食6小时禁水2小时婴
11、儿Feed and Wrap模式适用于基本无刺激检查操作模式检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳来院后开始哺乳并哄其入睡患儿入睡后接受检查不能违背基本共识，寻求理解与共识,关于禁食,择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论,4.2. 急诊病人的镇静,权衡病情和饱胃之间的轻重关系使用小剂量镇静药选择对气道保护性反射抑制小的药物,4.3. 特殊场所的镇静（MRI）,需特殊监测设备连续脉搏氧饱和度监测探头尽量远离磁场以避免热损伤磁场相容ECG呼气末二氧化碳监测理解万岁！,4.4. 所需药物种类、剂量和药典的矛盾,观点更新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物可以对儿童有较大的毒性或是较
12、小的毒性因药物而异，只有通过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新）剂量探索：伦理委员会批准,资源有限,门急诊多,涵盖面广,门急诊病人流动量大,设备、环境、人力,所有需要安静才能完成检查都涉及,4.5. 资源问题,制订制度,培训授权,设计流程,规范记录,4.6. 人员培训问题,所有参与中深度镇静的医生、护士、麻醉医、生等相关人员接受培训和考试，在获得证书基础上授权,资质不仅仅是证书问题，而是临床实际处理问题的能力应参照JCI审核的方法，考核处理问题的实际能力怎么做？,病史回顾男90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、
13、PDA、AS镇静处理过程告知风险，知情同意10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO26710:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脉氧监测下由护士陪同行心彩超检查11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行EKG检查后回镇静室。HR165，RR30，SpO26911:20Am：患儿有体动，触之有反应，ECHO报告：肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，SpO2测不出，EKG显示HR60，RR70，急CALL222抢救。气管插管，控制呼吸，胸外按压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃,中度镇静后死亡病例,婴儿型：年龄小，反复呼吸道感染，常并发肺炎、充血性心衰，轻度或无紫绀儿童型：无呼吸道症状，亦无心衰史，有紫绀且年龄较大，临床表现似普通法洛四联症疾病特点肺动脉返流易造成右心室负荷过重，右心功能衰竭瘤样扩张的肺动脉分支会压迫气道，引起呼吸困难、青紫缺氧,我不杀伯仁，伯仁却因我而死,嘘别吵醒我！,感谢聆听,
