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1、真菌性角膜溃疡的护理查房,1,病史汇报,一般资料： 患者， ，男， 岁，汉族，小学文化，入院日期：入院医疗诊断：,2,现病史,主诉：左眼红，痛，视物不清3天现病史：入院诊断：左眼角膜溃疡起病来患者神志清，胃纳佳，大小便正常，睡眠好，近期体重无明显下降。家庭经济较差，享受医疗保险,3,既往史,高血压病史2年，间断用药治疗。否认糖尿病史。否认肝炎，肺结核史。无重大手术外伤史。无食物，药物过敏史。预防接种史不详。,4,入 院 体 检,T36.5，P74次/分，R18次/分，BP120/62mmhg,5,心电图报告示：正常心电图胸片报告符合支气管炎表现。血，尿无异常,入院后化验及检查,6,入院后治疗,
2、7,真菌镜检结果阳性停左氧氟沙星注射液改用氟康唑注射液静滴，氟康唑原液滴眼Q0.5h,8,8月6日,主任查房： 患者仍感左眼异物感，流泪。检查：左眼球混合充血，角膜乳白色浸润较前无明显改善，周围角膜无明显水肿，前房中深，房水清，瞳孔正常，内不清。刘邦强主任嘱给与刮除角膜坏死组织并行安尔碘烧灼，见病变基底角膜透明。,9,目前情况,现患者精神好，情绪稳定，主诉无特殊不适，查体:左眼视力4.8，眼球无充血，角膜中央病变处修复可。荧光素染色见中央仅剩点状着色，周围薄翳，前房中深。房水清，瞳孔正常。患者病情恢复可。于 出院。,10,患者现状,11,护理诊断：,12,角膜溃疡为什么会引起疼痛,疼痛,13,
3、角膜溃疡为什么会引起疼痛,角膜直接与外界接触，损伤或感染是引起角膜炎最常见的原因。角膜发生炎性病变后，可出现边界模糊的浑浊，患眼出现疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、睫状体充血或混合充血、视力降低、前房积脓等。炎症治愈后常留下瘢痕，严重影响视力。,14,护理诊断：,15,角膜瘢痕形成,潜在并发症,16,角膜瘢痕的形成,角膜中央区溃疡愈合方式多为无新生血管性愈合；周边部溃疡多为有血管愈合，新形成的角膜基质胶原纤维排列紊乱，构成了不透明的瘢痕组织，位于中央区的致密瘢痕可使患眼视力严重丧失，浅层溃疡，仅有角膜上皮层覆盖创面，无结缔组织增生者，则在损伤处形成透明的小凹面，荧光素不染色，称为角膜小面，不会影响
4、视力。,17,角膜的生理特点：透明性屈光特性敏感性损伤和修复代谢,18,上皮层-占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。 受损后不能再生基质层-约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补角膜的后弹力层-受损后可以由内皮细胞分泌再生内皮层-单层内皮细胞，具有独特的泵功能，细胞不能再生,组织学上的分类,19,角膜,20,护理诊断：,21,与视力下降，角膜炎症影响有关,感知紊乱焦虑,22,经过治疗，溃疡可逐渐转向清洁，周围健康角膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面完全覆盖，在角膜上皮细胞的掩盖下，角膜基质的成纤维细胞增生和合成的新胶原，修
5、补基质的缺损处，角膜溃疡遂告痊愈，视力变会慢慢恢复。护理人员应加强心理护理，多宣传预后良好的病历，让患者树立信心。,23,护理诊断：,24,什么是角膜溃疡？,缺乏与疾病相关的健康知识,25,角膜溃疡的解释,角膜溃疡是由各种细菌或病毒感染引起的比较严重的角膜病变，主要表现为眼痛、异物感、畏光、流泪、视力下降。,26,如何诊断真菌性角膜溃疡,焦虑 专业知识缺乏,27,诊断：,实验室检查,Diagram 2,Diagram3,角膜刮片+细菌、真菌涂片+培养,Diagram 2,Diagram 3,角膜病灶特征,植物性外伤史,依据眼痛、异物感、畏光及球结膜呈紫红色充血等表现，结合角膜荧光素染色检查诊断
6、。,28,角膜荧光素染色检查,29,角膜刮片结果,30,IVCM下典型角膜溃疡图像：A 角膜溃疡中心大量重叠的镰刀菌属菌丝 B 角膜溃疡边缘相对分散的真菌菌丝 C棘阿米巴原虫包囊呈链状或团块状分布A-E为真菌感染，F为棘阿米巴原虫感染,31,鉴别诊断,细菌性角膜溃疡,多有外伤史，球结膜高度充血，轻度水肿，刺激症状明显，溃疡在实质内向角膜边缘蔓延，同时向深层进展，溃疡一般进展迅速。角膜刮片检查可鉴别。,患者突出症状是疼痛，角膜开始在边缘部约距角膜缘12mm处出现灰色浸润点，渐形成溃疡。并在角膜上皮和实质浅层组织下面向健康部分进展，形成穿凿状边缘，并有血管长入角膜，可鉴别。,蚕蚀性角膜溃疡,多有植
7、物性外伤，进展缓慢，混合充血，溃疡灰暗，呈不规侧形，表面发干易碎，粗糙不平稍隆起，溃疡周围通常有伪足，卫星灶，病变早期角膜后壁即可见内皮斑。角膜刮片可见菌丝，可明确诊断,真菌性角膜溃疡,32,真菌性角膜溃疡,知识点补充,33,34,病因：,35,临床表现：,发病相对较慢， 起初仅有异物感、刺痛感，伴有视物模糊，自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪等,角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密，表面干燥无光泽、呈牙膏样或苔垢样外观，边界相对较清,36,角膜病灶的菌丝苔被-主要表现为溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶,角膜病灶的伪足-溃疡边缘可见树根样浸润,临床表现：,37,临床表现：,角膜病灶的卫
8、星灶-溃疡边缘可见孤立的结节状浸润,角膜病灶的免疫环-菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润 ，为机体对真菌的抗原、抗体反应。,38,临床表现：,角膜病灶的内皮斑-菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物,前房积脓，呈灰白色，粘稠,39,如何治疗真菌性角膜溃疡,SECTION,40,治疗：,并发虹膜睫状体炎时，应使用阿托品滴眼液或者复方托吡卡胺滴眼液散瞳，不可使用糖皮质激素,41,真菌性角膜溃疡护理措施,焦虑 专业知识缺乏,42,护理措施：,隔离护理,严格实行床边隔离，所用药品及日常用品 固定专用，用后消毒处理。室内光线宜暗，以防强光刺激。病床旁放消毒液，医务人员与患者接触前后须洗手。,43
9、,用药护理,护理措施：,按医嘱选择抗真菌药物：白天点眼药水，睡前涂眼膏，症状严重者可行结膜下注射给药或全身用药，应注意观察药物副作用；,两种滴眼液间隔3-5分钟以上，并编排好点眼时间，要按时点眼以保证药物在眼内的浓度；,44,点眼时，如泪液过多或有分泌物，应先用消毒棉签吸干泪液及抹去分泌物再点眼。点眼时动作轻巧，不施压于眼球，以免溃疡穿孔。,滴眼液时，切不可直接滴在角膜表面，以免刺激角膜。混悬液要充分摇匀，滴头离眼球 1 2 厘米，不可接触眼部，防交叉感染。,护理措施：,45,护理措施：,眼部护理保持眼部及周围皮肤清洁，患者应向患眼侧卧位休息，避免分泌物流向健眼，以防交叉感染； 检查、治疗及护
10、理操作动作要轻巧，切不能加压眼球，不能翻转眼睑以免溃疡穿孔,点眼完毕嘱患者不要用力闭眼及用手揉眼，以免挤压眼球，引起溃疡穿孔,46,眼睛畏光、流泪、异物感明显时，用眼垫布遮盖眼睛，避免强光刺激，加重疼痛。眼部疼痛者，根据病情适当使用止痛药注意保持大便通畅，避免用力排便及打喷嚏、咳嗽、要注意预防感冒、呼吸道感染。外出要戴防护眼镜，避免外物撞击以致角膜穿孔。,护理措施：,47,饮食护理 多进食含有丰富蛋白质、维生素类和易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、牛奶等。多吃水果、蔬菜促进角膜上皮生长及保持大便通畅心理护理 真菌性角膜溃疡病程长，大多数患者情绪焦虑、抑郁，应耐心细致地向患者及家属介绍疾病相关知识
11、，治疗的效果及配合方法，多给予安慰、鼓励、使患者树立信心积极配合治疗,护理措施：,48,生活护理 协助患者生活护理，注意个人卫生，修剪指甲、头发、勤洗手、保持患者床位整齐清洁，特别注意保持枕头清洁。,护理措施：,49,病情观察 密切观察患者眼痛、畏光、流泪症状有无减轻，眼部分泌物颜色及性状，有无前房积脓、视力及眼压的变化。角膜溃疡浸润灶缩小或扩大、溃疡愈合情况。有无角膜溃疡穿孔，房水流出等 观察药物不良反应 观察患者生命体征，胃纳、睡眠情况,护理措施：,50,高血压的护理,常规护理1、心理护理关心病人，了解病人思想、生活及工作情况，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，协助病人寻找引起高血压的可
12、能因素，以便积极采取防治措施。2、活动指导 根据高血压分期决定病人的活动量，但必须以循序渐进、动静结合为原则。第I期 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。第期 适当休息，避免比较强的活动。第期 卧床休息3、饮食低盐、清淡，低胆固醇和低动物脂肪食物为主。,51,支气管炎的护理,日常护理,1.保持良好的家庭环境卫生 室内空气流通新鲜，有一定湿度，控制和消除各种有害气体和烟尘。改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作，加强个人保护，避免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响。 2.适当体育锻炼 增强体质，提高呼吸道的抵抗力，防止上呼吸道感染，避免吸入有害物质及过敏原，可预防或减少本病发生。锻炼应
13、循序渐进，逐渐增加活动量。 3.注意气候变化和寒冷季节 严冬季节或气候突然变冷的时候，要注意衣着冷暖，及时增加衣服，不要由于受凉而引起感冒。冬季寒冷季节室内的温度应在1820为宜。,1.食物宜清淡：新鲜蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、萝卜、胡萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等，不仅能补充多种维生素和无机盐的供给，而且具有清痰、去火、通便等功能;黄豆及豆制品含人体需要的优质蛋白，可补充慢性气管炎对机体造成的营养损耗，又无聚痰化火之弊端。 2.不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、葱、韭菜等辛辣之物，忌食海腥油腻之品。因“鱼生火、肉生痰”。,饮食调理,52,出院后角膜溃疡如何宣教,出院护理,53,出院指导：,用药指导
14、 向患者及其家属介绍出院坚持用药的重要性,嘱其按时点眼并教会患者点眼及涂眼膏的方法,适当加强营养及参加体育锻炼 提高机体抵抗力，避免受凉感冒，防止疾病复发,54,出院指导：,活动与休息 出院一个月内少阅读,多休息,避免强光刺激及视疲劳;卧室光线柔和,通风良好,空气清新;洗头时避免洗发水入眼造成不良刺激;外出时戴防护眼镜,防止角膜受伤,近期避免到风沙、尘大的地方,防异物吹入眼部引起不适;角膜溃疡预后3个月避免游泳,减少眼部不良刺激及污染,3个月避免骑摩托车,避免迎面大风对眼部刺激复诊指导 根据病情定期复诊,如有眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状时应立即回医院复诊,，维持血压稳定,55,为什么
15、选用氟康唑治疗真菌性角膜炎？,疑问,56,为什么选用氟康唑?,根据药敏实验结果，氟康唑对白念珠菌、球孢子菌均敏感1。因此，我们采取联合用药的方法，以扩大药物的抗菌谱，另外，采取夜间红霉素眼膏点入结膜囊内，延长药物作用时间，在角膜实质层内聚积达到有效浓度。在用药的同时刮除角膜坏死组织，碘酊烧灼角膜表面坏死组织及菌苔，目的是除去它们的屏障作用，使药物与角膜刮面接触，更易渗入角膜组织内，提高药物的有效浓度。（使用氟康唑注意复查肝功能）我们采用这种方法较简单，费用不高，全身副作用小，因此适合于经济条件差的患者2,1郑勤和.眼科临床理论与实践M.北京：北京出版社，1998:42.2万娟.杨洪甲.真菌性角
16、膜溃疡治疗方法B右江民族医学院报 2009.01.049,57,角膜溃疡还是角膜炎？,疑问,58,角膜炎病理生理图,感染性角膜炎,免疫性角膜炎,外伤性角膜炎,营养不良性角膜炎,溃疡消退期,愈合期,溃疡形成期,浸润期,睫状充血,病理变化过程,典型体征,临床表现,眼痛,畏光,眼睑痉挛,流泪,视力下降,角膜溃疡形成,角膜浸润,常用确诊方法,角膜刮灶片,病变区活检,共焦显微镜,角膜炎,根据病因分类,59,角膜云翳,知识点补充,60,角膜云翳，是指角膜疾患痊愈后结成厚薄不一的瘢痕翳障。以角膜呈灰白色，白瓷色或色白带黑为主要特征。位于角膜周边未遮蔽瞳孔者，影响视力较小；若遮蔽瞳孔者，可严重影响视力。,角膜云翳,61,小结：,真菌性角膜溃疡是由致病真菌感染所致的一种致盲率很高的角膜疾患；多因植物性外伤史、长期使用抗生素、糖皮质激素及角膜接触镜、机体抵抗力下降引起；治疗包括药物及手术治疗；在护理方面应注意隔离护理、药物护理、眼部护理、饮食护理、心理护理及出院指导。,62,63,
