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1、肝内外胆管结石,1,掌握胆道的特殊检查与护理，常见胆道疾病患者的临床表现及护理措施,1,熟悉胆道疾病患者的治疗要点，护理评估，护理诊断,2,学习目标,2,肝内外胆管结石简要介绍选择病例原因个案选择个案选择原因自我总结参考文献,目录,3,概念,1,肝内外胆管结石,4,肝内胆总管结石,范围,局限于一叶或一段肝内,所有肝内胆管,病理生理改变： 1.肝内胆总管狭窄或扩张 2.胆管炎 3.肝纤维组织增生，肝硬化，萎缩 4.癌变,5,肝外胆总管结石,病理生理改变：1.胆道梗阻,梗阻性黄疸,2.继发性感,急性梗阻性化脓性胆管炎，脓毒血症，胆道大出血,3.肝细胞损害,胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化，门脉高压症,4.
2、胆源性胰腺炎,胆源性急、慢性胰腺炎,6,该病是普外一区常见病,1,除自己可以更好了解该疾病的同时，更好正确的护理该病患者,2,选择该病历的原因,7,临床表现,1.腹痛2.寒战高热3.黄疸4.消化道症状5.腹部体征：剑突下、右上腹可有深压痛6.并发症：胆源性肝脓肿，胆管支气管瘘，胆汁性肝硬化，门静脉高压，肝胆管癌,8,辅助检查,血常规检查：白细胞计数，中性粒细胞是否升高粪便检查：尿胆原是否减少尿液检查：尿胆红素是否升高，尿胆原降低甚至消失B超,9,胆总管切开取石+T管引流术,1,Oddi括约肌成形术,4,胆肠吻合术,2,高位胆管切开取石,5,经内镜Oddi括约肌切开取石术,3,原则：以手术治疗为
3、主,10,17床 * 肝内外胆管结石,1,患者基本信息,个案护理,11,现病史,患者因“反复出现皮肤、巩膜黄染5年，突发上腹部疼痛1天”于2017-7-27入住消化内科，完善相关检查后考虑肝内外胆管结石转入普外科。转入后生命体征正常，予抗炎、护肝等补液对症治疗，完善术前准备。,1,入院情况：,12,现病史 8-01,2,于9：30分在全麻下行LC+胆道探查+T管引流术，术后生命体征正常，留置胃管引出黄色胃液，留置尿管引出黄色尿液，腹腔引流管引出淡红色液体，T管引出黄色胆汁。日常生活能力评定40分。予禁食、抗炎、止痛、营养等对症治疗。,术后情况：,13,现病史,3,8-3患者肛门已排气、未排便，
4、指导患者全流质饮食。进食后无腹胀、腹痛。8-8拔除腹腔引流管。8-9患者带T管出院。,14,护理诊断,1.疼痛 与手术创口有关2.营养失调：与患者禁食有关3.皮肤完整性受损的危险 因胆道梗阻致皮肤黄染及术后胆汁渗漏有关4.体液不足 与禁食有关,15,1.疼痛：判断疼痛程度，给予非药物与药物治疗。协助患者术后取半坐卧位，以减少腹壁紧张，减轻疼痛。疼痛剧烈者采取药物止痛。2.有皮肤完整性受损的危险：严密观察引流情况，是否有胆汁渗漏的情况。3.体液不足与营养失调：如患者处于禁食期间可采取静脉补液。若术后肠蠕动恢复，可予以高热量，高蛋白的流质饮食4.严密观察生命体征，若出现寒战，高热，腹痛加重及范围扩
5、大应及时告知医生并协助处理,护理措施,16,17,药物护理,18,【用法用量】成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg,尽可能缓慢给药(1分钟以上),根据需要使用镇痛泵,必要时可重复应用.并根据年龄,症状适当增减用量.一般情况下,本品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用.【不良反应】1、严重不良反应：罕见休克、急性肾衰、肾病综合症、胃肠道出血、伴意识障碍的抽搐。2、在氟比洛芬的其他制剂的研究中还观察到以下严重不良反应：罕见再生障碍性贫血、中毒性表皮坏死症（Lyell综合症）、剥脱性皮炎。,19,3、一般的不良反应：（1）注射部位：偶见注射部位疼痛及皮下出血；（2）消化系统：有时出现恶心、呕吐，
6、转氨酶升高，偶见腹泻，罕见胃肠出血；（3）精神和神经系统：有时出现发热，偶见头痛、倦怠、嗜睡、畏寒；（4）循环系统：偶见血压上升、心悸；（5）皮肤：偶见瘙痒、皮疹等过敏反应；（6）血液系统：罕见血小板减少，血小板功能低下。【禁 忌】1消化道溃疡患者；2严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者；3严重的心衰、高血压患者；4对本制剂成分有过敏史的患者；5阿司匹林哮喘，或有既往史的患者；6正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者。,20,【注意事项】1下述患者慎用本药（1）有消化道溃疡既往史的患者；（2）有出血倾向、血液系统异常或有既往史的患者；（3）心、肝、肾功能不全或有既往史的患者及高血压患者；（4
7、）有过敏史的患者；（5）有支气管哮喘的患者。2尽量避免与其他的非甾体抗炎药合用。3不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。4本品的给药途径为静脉注射，不可以肌肉注射。5不能经口服药的患者如能口服药物时，应停止静脉给药，改为口服给药。6本品应避免长期使用，在不得已需长期使用时，要定期监测血尿常规和肝功能，及时发现异常情况，给予减量或停药。,21,T管的护理,22,T管概念,1,胆管手术的病人，在胆总管切开处放置“T管”，一端通向肝管，一端通向十二指肠。一般在胆囊切除术+胆道探查术使用即防止在胆总管内引流胆汁的，由腹壁戳口穿出体外接引流液。,23,T管引流的目的,1,保持T管引流通畅,2,保持伤
8、口敷料干燥,3,T管一般放置时间,4,T管拔管指征,5,目录,严密观察引流袋,6,24,01,1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染2.支撑胆道3.术后可经T管进行胆管造影，了解胆道是否有残余结石等情况4.术后可通过局部窦道处理残余结石,T管引流的目的,25,入院诊断,9,轻度贫血，腹痛，巩膜皮肤黄染查因：急性结石性胆囊炎待排,26,01,1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染2.支撑胆道3.术后可经T管进行胆管造影，了解胆道是否有残余结石等情况4.术后可通过局部窦道处理残余结石,02,1.随时调整引流管道的位置，以免发生折叠，扭曲等现象。2.一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流
9、3.如管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应的处理,保持T管引流通畅,T管引流的目的,27,28,01,1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染2.支撑胆道3.术后可经T管进行胆管造影，了解胆道是否有残余结石等情况4.术后可通过局部窦道处理残余结石,02,1.随时调整引流管道的位置，以免发生折叠，扭曲等现象。2.一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流3.如管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应的处理,03,1.保持伤口敷料干燥，每日更换。2.若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激,保持伤口敷料干燥,T管引流的目的,保持T管引流通畅,29,01,1.引流
10、胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染2.支撑胆道3.术后可经T管进行胆管造影，了解胆道是否有残余结石等情况4.术后可通过局部窦道处理残余结石,02,1.随时调整引流管道的位置，以免发生折叠，扭曲等现象。2.一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流3.如管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应的处理,03,1.保持伤口敷料干燥，每日更换。2.若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激,04,为10-14天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流渐恢复通畅,T管一般放置时间,保持T管引流通畅,T管引流的目的,保持伤口敷料干燥,30,胆汁的观察,1.正常胆汁每日量为800-12
11、00ml，色泽为黄绿色或金黄色，稠厚，色清，无渣2.术后24小时内引流量为300-500ml，恢复进食后每日引流量为600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。3.术后1-2天胆汁颜色可呈黄色混浊状，以后逐渐加深，清亮。4.若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管堵塞或脱5.若胆汁引流过多，提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。,5,31,T管拔管指征,1.T管留置2周左右，可使T管周围形成一坚实窦道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎2.引流量出现减少，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进3.试行夹管1-2天，夹管时间观察病人是否发热，黄疸，腹痛，如没有即可拔管4.经T管造影正常,6,32,1. 对胆道疾病特别是胆道结石有了一定的了解 2. 对胆道结石的病人懂得了护理的方向及病人可能发生的并发症3. 胆道疾病术后的护理4. T管的护理,自我总结,33,参考文献,外科护理学,34,Thank you,End,35,知识回顾Knowledge Review,谢 谢！,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,37,
