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1、甲状腺围手术期护理,普通外科病区,护理查房,病史介绍,患者：刘桂君，女性，49岁，汉族，已婚 主诉：发现颈部肿物一年 辅助检查：B超示甲状腺体积增大，腺体边界不清，回声不均质，可见多个不均质回声结节，部分相互融合，左右侧较大范围分别约5.9X2.1cm，2.8X1.6cm，边界不清，形态不规则，内可见强回声光点；甲功五项正常，,病史介绍,专科查体: 颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈部未触及肿大的淋巴结；颈前左侧可触及明显肿物，大小约鹌鹑蛋大小，质地中等，可随吞咽上下活动。,术前健康教育,手术前2天需要练习头颈过伸位 ，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利
2、进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。,病人术前准备,1.备皮 清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。4.术前练习床上排尿排便5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱,手术记录,患者于2012年2月3日在全麻下行左侧甲状腺腺叶、峡部、右侧甲状腺大部切除术，手术经过顺利，麻醉满意，切口长约5cm，术中出血约50ml，未输血，术野放置乳胶引流管一根，麻醉清醒后安返病房。 术
3、中送冰冻检查提示：结节性甲状腺肿,术后护理,采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。 伤口压冰袋24小时，防止伤口出血。术毕6小时给于持续低流量吸氧2L/分，心电监护监测生命体征 病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于 吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防 止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为 稀软的半流质，软饭等。,术后护理,术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，
4、渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。,常见并发症及护理,一、呼吸困难和窒息：原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。 痰液阻塞。 双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、 烦躁、 紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用,常见并发症及护理,二、喉返神经损伤： 临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可 逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。 护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。,常见并发症及护理,三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低
5、；内支损伤， 饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食， 一般经理疗后可自行恢复。,常见并发症及护理,四、手足抽搐：术后13日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感； 重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至 喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较 重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发 作时，静脉注射葡萄糖酸钙。,常见并发症及护理,五、甲状腺危象临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速 （120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷， 伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化， 6 h内应将体温控制在3
6、8.5以下，若体温超 过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、 腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理 降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂 及冬眠合剂等,出院指导,伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。,甲状腺手术病人护理计划,1.恐惧： 护理诊断/相关因素 （1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。 预期目标 （1）恐惧感消（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。 护理措施 （1）与病人亲
7、切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等,甲状腺手术病人护理计划,2.营养失调： 护理诊断/相关因素 与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。 预期目标 （1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。 护理措施 （1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。,甲状腺手术病人护理计划,3.疼痛： 护理诊断/相关因
8、素 （1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。 预期目标 （1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。 护理措施 （1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。,甲状腺手术病人护理计划,4.有窒息的危险： 护理诊断/相关因素 （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。 预期目标 （1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚 护理措施 （
9、1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。,甲状腺手术病人护理计划,5.有出血的危险： 护理诊断/相关因素 与术中大血管损伤结扎不紧有关。 护理措施 （1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。,甲状腺手术病人护理计划,6.有体温升高的危险： 护理诊断/相关因素 与术后感染及出现甲亢危象有
10、关。 预期目标 （1）病人的体温保持在正常范围内（2）病人/家属能说出体温过高的早期表现。 护理措施（1）密切观察体温、脉搏、血压的变化，保持环境温度稳定（2）如有体温升高的迹象，应迅速进行物理降温，吸氧并报告医生，给予药物激素，碘剂，以免甲亢危象的发生。,健康宣教,心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随
11、时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。,健康宣教,治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.,健康宣教,饮食护理 1. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。 2. 手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活
12、动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。,健康宣教,3. 甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志： 忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。 4.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、 海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力
13、。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评
14、价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师
15、或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手
16、液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情
17、汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等
18、,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人
19、实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教
20、师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
