胸部疾病病人的护理课件.pptx

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1、胸部疾病病人的护理,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜及胸腔内器官三部分组成1、胸壁:由胸椎、胸骨、肋骨构成的骨性胸廓以及附着在外面的肌群软组织和皮肤共同组成。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔:胸膜为附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。胸膜腔:负压状态 维持正常呼吸 防止肺萎缩,【解剖生理】:胸膜,壁胸膜、脏胸膜胸膜腔:密封腔隙负压:-0、78-0、98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩,气胸,病因与分类,因胸部占人体比例比较大,其直截了当损伤大约占全身创伤的14,多为复合伤依照胸壁结构的完整性可分为1、闭合性损伤:多因暴力挤压、冲撞、钝器打击2、开放性损伤:利器、刀、锥或

2、战时火器、弹片穿破胸膛同时累及胸、腹的多发性损伤为胸腹联合伤,发病机制,(一)肋骨骨折(二)损伤性气胸(三)损伤性血胸,肋骨骨折,定义:肋骨的完整性和连续性中断,最常见的胸部损伤。多见于第47肋原因:13肋粗、短有锁骨、肩胛骨保护,若骨折提示力巨大 810肋长、前端软骨形成肋弓,弹性大 1112肋前端不固定且游离、弹性大、少有骨折骨折的意义不在于本身,而在于骨折后带来的并发症如:气胸 血胸 肺挫伤 肺部感染 心脏损伤等分类1、单根或数根单处肋骨骨折2、多跟多处肋骨骨折,病 因,肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。 平常多为闭合性肋骨骨折,因暴力或钝器撞击胸部,使肋骨直截了当在受伤部位向内弯曲而折

3、断; 或因胸部前后受挤压,使肋骨向外过度弯曲处折断。 战时多为开放性肋骨骨折,多由火器伤引起。,依照损伤因素分, 直截了当暴力,常使着力处的肋骨向内弯曲,断端可刺破肋间血管、胸膜及肺,产生血胸、气胸或血气胸;,断端向内移位,依照损伤因素分, 间断暴力,当前后挤压胸部时,造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断(位于腋中线),断端若刺破皮肤,则形成开放性骨折。,断端向外移位, 多根多处肋骨骨折后,因失去完整肋骨的支撑,而出现相应部位胸壁软化:,在吸气时,胸膜腔内负压增高,软化胸壁向内凹陷; 呼气时,负压减低,软化胸壁向外凸出;这和其他部位的胸壁活动正相反,称为反常呼吸运动。,图13-1, 假如软化区范

4、围较广泛,由于两侧胸膜腔内压力不均衡,使纵隔随呼吸左右摆动,引起体内缺氧和二氧化碳潴留,并影响静脉血液回流,严重的可发生呼吸和循环衰竭。,3、临床表现,(1) 症 状,局部疼痛,尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。 呼吸困难:多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸运动,断端可刺破肺、胸壁、血管而出现气胸、血胸、使其呼吸困难,(2) 体 检(3) X线检查,局部压痛明显,有时可看到畸形和触到或听到摩擦音。 如为多根多处肋骨骨折,则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。 可确定骨折的部位、移位、范围及有无气胸、血胸等并发症。,4、治疗原则,(1) 闭合性肋骨骨折,1) 单根或多根单处骨折,治疗重点是解除疼痛及预防

5、并发症。 疼痛轻者,一般不需特别治疗。 疼痛重者,可用1普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。 疼痛剧烈影响呼吸者,同时用多头胸带固定两周,使病人有效呼吸和咳嗽,幸免发生肺不张、肺炎等并发症。,固定胸廓,胶布(78cm)长为病人胸围的23,于病人呼气末时固定,由后向前,由下向上贴附固定时间为23周,叠瓦式胶布固定,2) 多根多处肋骨骨折 治疗重点是, 保持呼吸道通畅,防治休克; 尽早用厚敷料和胸带在软化胸壁上加压包扎,以控制反常呼吸运动,幸免对心肺的干扰。,小范围 胸带加压包扎,大范围 软化胸壁牵引,发病机制,(二)损伤性气胸 1、闭合性气胸 2、开放性气胸 3、张力性气胸,发病机制,1、闭

6、合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后,伤口即闭合,气体不再接着进入胸膜腔,胸膜腔内压仍低于大气压,其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,发病机制,2、开放性气胸 胸壁有开放性伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸而自由出入胸膜腔,胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失,肺萎陷;两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位,健侧肺也部分萎陷。吸气时,健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加,纵隔移向健例;呼气时,两侧胸膜腔压力差减小,纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动,称为纵隔扑动。(图13-2)因此影响静脉血液回流,导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,图13-2,发病机制,3、

7、张力性气胸 多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂,其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用,吸气时,气体从裂口进入胸膜腔,而呼气时活瓣关闭,气体不能排出胸膜腔,使胸膜腔内积气不断增多,压力不断增高,又称高压性气胸。张力性气胸时,患侧胸膜腔内压力高于大气压,使患侧肺严重萎陷,纵隔明显向健侧移位,健侧肺受压而有不同程度的萎陷,导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔,扩展至颈、面、胸部等处的皮下,造成皮下气肿或纵隔气肿(图13-3)。,图13-3,护理评估,(一)健康史(二)身体状况(三)心理社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应,护理评估,(一)健康史 了解病人有无胸部受伤史及受

8、伤后是否出现呼吸、循环障碍。,1、闭合性气胸:胸膜腔少量积气,肺萎缩陷低于30者多无明显症状;大量积气常有明显的呼吸困难,气管向健侧移位;伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。2、开放性气胸:患者有明显的呼吸困难,发绀,甚至休克;呼吸时伤口处可闻及空气进出的“嘶嘶”声,伤侧胸部叩诊呈鼓音,气管向健侧移位,听诊呼吸音消失3、患者表现为严重的呼吸困难、发绀、意识障碍、休克;伤侧胸廓饱满,常触及皮下气肿,叩诊鼓音,呼吸音消失,临床表现,(三)心理社会状况 病人及家属的心理常处于高度应激状态,出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激,病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克

9、表现,常使病人产生濒死感。,护理评估,(四)辅助检查 1、血常规检查 2、胸部X线检查 3、胸腔穿刺,护理评估,(四)辅助检查 1、血常规检查 2、胸部X线检查 3、胸腔穿刺,护理评估,损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。,(四)辅助检查 1、血常规检查 2、胸部X线检查 3、胸腔穿刺,护理评估,损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。,(四)辅助检查 1、血常规检查 2、胸部X线检查 3、胸腔穿刺,护理评估,可抽出气体或血液。,、损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术,抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血

10、者,应行剖胸探查术,手术止血,修复损伤。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1、低效性呼吸型态2、清理呼吸道无效3、疼痛4、焦虑5、潜在并发症,护理目标,病人能维持正常的呼吸和循环功能;疼痛能够得到缓解和控制;情绪稳定,能够配合医护人员治疗及护理工作。,护理措施,(一)急救护理(二)病情观察(三)治疗配合(四)心理护理(五)胸膜腔闭式引流的护理(六)健康指导,护理措施,(一)急救护理 急救时护理人员要积极与医生配合,进行及时有效的处理: 以抢救生命为首要原则,要给予鼻导管吸氧和马上建立静脉输液通路。 多根多处肋骨骨折:现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区,然后用绷带加压包扎固定,以消除或减轻反常呼

11、吸。,护理措施,(一)急救护理 开放性气胸:马上用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口,再用胶布或绷带包扎固定,使开放性气胸变为闭合性气胸,再按闭合性气胸处理。 张力性气胸,用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔,能马上排气减压。在病人转运过程中,将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外,指套的顶端剪1大小的小口,可起活瓣作用,即呼气时张开瓣口排气,吸气时瓣口闭合防止空气进入(图13-4)。,图13-4,护理措施,(二)病情观察 严密观察生命体征,注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况,警惕多发性损伤与合并感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行性血胸,应迅速做好剖胸止血术前准备:,护

12、理措施,(二)病情观察 脉搏持续加快,血压下降,或经补充血容量血压仍不稳定。 血红蛋白量,红细胞计数,红细胞比容进行性下降。 胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml,并持续三小时。 胸膜腔穿刺抽出的血液特别快凝固或血液凝固抽不出,但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。,护理措施,(三)治疗配合 1、保持呼吸道通畅 2、减轻疼痛 3、预防感染,护理措施,1、保持呼吸道通畅 常规给予鼻导管吸氧,鼓舞和协助病人有效排痰,及时清除口腔和呼吸道血液,痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者,可采纳气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸,同时观察呼吸频率、节律及幅度。,护理措施,2、减轻疼痛 肋骨骨折行

13、胸带或宽胶带固定胸壁。 遵医嘱给予止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。 病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁。,护理措施,3、预防感染 胸部损伤时,易导致肺或胸腔感染。护理时应做到:紧密观察体温变化。遵医嘱合理应用抗生素。严格无菌操作。鼓舞病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通畅。,护理措施,(四)心理护理 保持环境安静、整洁,加强与病人及家属的沟通,解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后,说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性,关怀、理解、同情病人,帮助病人树立信心,配合治疗。,护理措施,(五)胸膜腔闭式引流的护理 1、原理及目的 2、置管的位置及种类 3、装置 4、护理

14、要点,护理措施,1、原理及目的 胸腔闭式引流是依照胸膜腔生理性负压机制设计的,即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是:排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压,促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力,保持纵隔正常位置。,护理措施,2、置管的位置和种类 排出气体时,一般放置在患侧锁中线第二肋间,选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。 引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第68肋间,选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1、52cm 橡皮管。 引流脓液时应放置在脓腔最低位。,护理措施,3、装置 传统的胸

15、腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种(图13-5)(图13-6)。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。,图13-5,图13-6,护理措施,4、护理要点 (1)保持管道密闭 (2)保持引流通畅 (3)严格无菌操作,防止逆行感染 (4)妥善固定引流装置 (5)观察并记录 (6)拔管,护理措施,(1)保持管道密闭 引流装置应安装正确,衔接紧密。 水封瓶长玻璃管应插入液面下34cm ,并保持直立。 胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。 搬动病人或更换引流瓶时,应双重夹闭引流管。 若引流管从胸腔滑脱,马上用手捏闭伤口处皮肤,消 毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。,护理措施,(2)保持引流通畅 病

16、人应取半卧位并经常改变体位。 鼓舞病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。 定时挤捏引流管,防止引流管折叠、扭曲、受压。 水封瓶不可倒置或倾斜,不可高于胸部 。,护理措施,(3)严格无菌操作,防止逆行感染 引流装置应保持无菌。 按常规更换引流瓶和引流接管,操作过程中严格遵 守无菌原则。 保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥,一旦渗湿应及 时更换。 引流瓶应低于胸腔引流口水平面60100,防止 瓶内液体逆流入胸腔。,护理措施,(4)妥善固定引流装置 引流管长度约为100,应妥善固定于床旁。 引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。 运送病人时,双钳夹管,将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间,防止滑脱。,护理措施

17、,(5)观察并记录 紧密观察长玻璃管水柱波动情况,观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下,开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml ,且引流量逐渐减少,颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出,应马上报告医生及时处理;引流量过少,应查看引流管是否通畅。,护理措施,(6)拔管 指征:引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡,即24小时引流液50ml或脓液10ml ,X线检查示肺膨胀良好,病人无呼吸困难,即可拔除引流管。 方法:嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,并马上用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定,拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮

18、下气肿等,若发现异常应及时通知医生处理。,护理措施,(六)健康指导 1、向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项,以取得合作。 2、向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义,指导病人练习腹式呼吸。 3、胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人,应戒烟或幸免刺激物的吸入。,护理措施,(六)健康指导 4、鼓舞病人早期活动并说明其意义。 5、出院指导: 注意安全,防止发生意外事故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛,但不影响患侧肩部功能锻炼;并告之病人3个月后复查胸部X线检查,以了解骨折部位愈合情况。注意合理休息和加强营养。心肺损伤严重者定期来院复诊。,食管癌病人的

19、护理,【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】,食管癌病人的护理,护理评估,(一)健康史(二)身体状况(三)心理社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应,护理评估,(一)健康史 应注意询问病有无长期饮烈性酒、吸烟、进食过快、食物过硬、过热等;了解病人的营养状况;有无慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等食管疾病;注意了解是否生活在食管癌的高发区及有无家族史。,护理评估,(二)身体状况 早期症状常不明显,偶有吞咽食物梗噎感、停滞感或异物感,胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。随着病情发展,出现典型症状,即进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物,继而半流质,最后水和唾液也不能咽下,病人逐渐出

20、现消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良。当癌肿侵及喉返神经出现声音嘶哑;累及气管,形成食管气管瘘,出现呛咳和肺部感染;侵入主动脉,溃烂破裂时,可引起大量呕血;晚期出现恶病质。此外,还可出现锁骨上淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等转移体征。,护理评估,(三)心理社会状况 当病人被诊断为食管癌,并出现进行性加重的进食困难及对治疗预后的担忧,使病人产生不同程度的焦虑、恐惧、悲哀或绝望感。,(四)辅助检查 1、食管吞钡X线检查 2、脱落细胞学检查 3、纤维食管镜检查,护理评估,(四)辅助检查 1、食管吞钡X线检查 2、脱落细胞学检查 3、纤维食管镜检查,护理评估,了解有无粘膜破坏,充盈缺损、管腔狭窄等。,(四

21、)辅助检查 1、食管吞钡X线检查 2、脱落细胞学检查 3、纤维食管镜检查,护理评估,带网气囊食管细胞采集器做食管拉网查脱落细胞,早期阳性率可达90%以上。,(四)辅助检查 1、食管吞钡X线检查 2、脱落细胞学检查 3、纤维食管镜检查,护理评估,可直视病变部位,并取活组织做病理学检查。,(五)治疗要点及反应食管癌的治疗原则是以手术治疗为主,辅以放射、化学药物等治疗的综合疗法。手术可完全切除肿瘤及周围受侵组织,以胃、结肠或空肠做食管重建术,关于晚期病例,可做姑息性减状手术,如食管腔内置管术、胃造瘘术等。放射治疗可用于手术前和手术后,增加手术切除率,也可单独用于上段食管癌或晚期癌的治疗。化学药物治疗

22、,一般为手术后辅助治疗。食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸等并发症。放疗和化疗可出现全身或局部反应。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1、营养失调2、体液不足3、潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1、营养失调 2、体液不足 3、潜在并发症,低于机体需要量 与进食不足、消耗增加有关。,护理诊断及合作性问题,1、营养失调 2、体液不足 3、潜在并发症,与吞咽困难、水分摄入不足有关。,护理诊断及合作性问题,1、营养失调 2、体液不足 3、潜在并发症,吻合口瘘、乳糜胸等。,护理目标,病人营养状况得到改善;水、电解质维持平衡。,护理措施,(一)手术前护理(二)手术后护理(三)健康指导,护理措施,(一)手

23、术前护理 1、营养支持 2、注意口腔卫生 3、胃肠道准备,护理措施,1、营养支持 指导病人合理进食高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食。必要时考虑肠内、肠外营养。,护理措施,2、注意口腔卫生 应保持口腔清洁,进食后漱口,定时进行口腔护理。,护理措施,3、胃肠道准备 术前一周遵医嘱口服抗生素。 术前三日改流质饮食,术前一日禁食。 对进食后有滞留或反流者,术前三日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管和胃。 结肠代食管病人,术前做好结肠肠道准备。 手术日晨常规置胃管或一并置十二指肠营养管。,护理措施,(二)手术后护理 1、饮食护理 2、手术后并发症的护理,护理措施,1、饮食护理 是食管癌手术后护理的重点。 由于食管血供差,又缺乏浆膜层,吻合口愈合较慢,故术后应严格禁饮禁食34天,行胃肠减压、静脉输液。 术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后、拔除胃管。拔管24小时后先试饮少量水,若无异常,术后5 6日可给全清流质,术后10日左右给半流质饮食,术后三周病人可进普食。,感谢您的聆听！,