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1、心脏起搏器的临床应用,十六病区 栾晓,病例介绍,46床，因“阵发性胸闷半年，加重10天”入院。青年男性，既往体健。营养中等，发育正常，精神欠佳，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，眼睑无水肿，耳鼻正常，口唇无青紫，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无明显扩大，心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾肾区无叩痛，肠
2、鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。浅深感觉正常，双侧肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱及膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-）。,2011-5-30入院心电图示：HR:37次/分，窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞。入院诊断： 病毒性心肌炎 心律失常 窦性心动过缓 完全性右束支传导阻滞 房室传导阻滞,检查,1 心脏彩超示：LVEF:61%,左室、右室扩大，左室壁变薄，二、三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），下腔静脉增宽，左室舒张功能减低；胸部正侧位片示：两肺野清晰，心影大小形态未见异常，双膈肌光滑，肋膈角锐利。2 抽血：血糖+肾功+肝功+血脂(201
3、10531):谷丙转氨酶 48.4 U/L，AST:ALT 0.59 RATIO，球蛋白 19.7 g/L，肌酐 54.3 umol/L，尿酸 466.1 umol/L，甘油三酯 2.08 mmol/L，血清载脂蛋白A1 0.95 g/L，APOA:APOB 1.02 RATIO， 尿常规检查加沉渣(20110531):粒细胞 +- ，尿糖 +1 ，尿潜血 +- ?,3 24h动态心电图示：1.窦性心律；2.房室传导阻滞伴结性逸搏（完全性左、右束支传导阻滞交替）；3.可见心室静止，最长R-R间期6.7秒。 20：56,ECT检查：左室心肌各壁不均匀性血流灌注减低，有心肌损害。ECT检查注意事项
4、：1检查前禁食4h2自行携带一盒牛奶或者两个煎鸡蛋3注射显像剂后立即进餐4一小时后进行检查,治疗,入院后给予：维生素C250mg、地塞米松5mg改善传导黄芪注射液20mg养心益气果糖二磷酸钠10g营养心肌,概 述,是通过发放一定形式的脉冲电流刺激心脏,使之激动和收缩，模拟正常心脏的冲动形成和传导以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍.主要用于治疗缓慢的心律失常,也用于治疗快速的心律失常.,起搏器的组成,脉冲发生器电极导线阴极/人体组织阳极,脉冲发生器,电极导线,脉冲发生器包括：外壳电池：提供能源电路：控制起搏器工作,电路,电池,电极导线：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层,各种类型起搏器
5、和电极导线,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：4-8年左右 控制：程控仪遥控,美国美敦力(Medtronic)/荷兰Vitatron美国圣犹达（St JudePacesetter）美国CPI(Intermedics)德国百多力(Biotronik) 法国Ela意大利Sorin。,主要生产厂家,起搏器问世以来的变化,起搏器的分代及功能,起搏器的常见类型,单腔起搏器双腔起搏器多腔起搏器频率反应起搏器带有除颤功能的起搏器,单腔起搏器,优点1适合绝大多数需要安置起搏器的患者2手术过程较为快捷3价格较为低廉,缺点1心脏收缩顺序异于正常心脏2心排量较双腔起搏器差,双腔
6、起搏器,优点1心脏收缩顺序接近正常心脏2心排量较单腔起搏器为优,缺点1部分患者（如房颤）不能应用2手术时间较长，较复杂3费用较高,单双腔起搏,心尖部,右心耳,多腔起搏,三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动） 右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）四腔起搏器双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）,频率反应起搏器,可以随着患者运动量的增加而自动调节起搏频率适合于年龄较轻、需要一定运动量的患者,除颤起搏器,除了具有起搏器的功能外，还可对恶性心律失常起治疗作用价格昂贵、体积较大,起搏器适应症,成人获得性房室传导阻滞慢性双分支和三分支阻滞伴随急性心肌梗
7、死的房室传导阻滞窦房结功能障碍快速性心律失常的起搏终止和预防颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥儿童青少年和先心病患者的起搏治疗特殊情况下起搏：肥厚型梗阻性心肌病、特发性扩张性心肌病、心脏移殖,窦房结功能障碍 完全和高度房室传 导阻滞 束支传导阻滞颈动脉窦晕厥 血管神经性晕厥,脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、 晕厥周身供血不足: 疲乏、 体力活动耐量降低、心衰,缓慢心律失常 + 有症状者,缓慢心律失常 + 无症状者,清醒时心率40次/分心脏停搏3秒、慢快综合征,病态窦房结综合征,第二度型房室传导阻滞,第三度房室传导阻滞,起搏器代码,单腔起搏器心电图,非同步心房起搏器(AOO)P波触发型起搏器
8、(AAT)P波抑制型起搏器(AAI )非同步心室起搏器(VOO)R波触发型起搏器(VVT)R波抑制型起搏器(VVI),非同步心房起搏器(AOO),仅有输出电路无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关发出固定频率的脉冲起搏心房仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。目前不用于永久起博常用作临时起搏,P波触发型起搏器(AAT),心房起搏、心房感知,感知后能立即发放脉冲适用于房室结功能正常的病窦综合征。可避免心房竞争心律的发生有浪费能源的缺点，故已不用(被AAI替代)但近来用于预防和治疗房内传导阻滞伴发的快速房性心律失常的患者,也用于肌电干扰较大无法应用AAI的患者。,P波抑制型起搏器(AAI ),起搏
9、和感知部位为心房。适合于房室结功能正常的病窦者保持了房室收缩顺序，对血流动力学及心电生理无影响。,非同步心室起搏器(VOO),与AOO基本相同：仅有输出电路, 无感知电路，不能感知自身R波总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲,波触发型起搏器(VVT),心室起搏、心室感知,感知后能立即发放脉冲重叠于之中,形成伪性融合波自身心率快时, 浪费能源,故已不用,近几年开始用于起搏双室来治疗CLBBB伴左心衰竭的患者,也可用于肌电干扰较大无法使用起搏方式的患者。,波抑制型起搏器(VVI),最常用的心室起搏方式起搏和感知部位为心室。,双腔起搏器心电图,心房同步心室起搏(VAT)心房同步心室抑制型起搏器(VD
10、D)双腔非同步起搏器（DOO）房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）双腔按需型起搏器（DDI）房室万能型起搏器（DDD）,心房同步心室起搏(VAT),心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。窦律设定频率：VAT窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律）快速房性心律失常可导致室率快可用于窦房结功能正常的AVB者。,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相当于VAT+VVI心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知,双腔非同步起搏器（DOO）,当房率和/或室率设定频率产生竞争心律相当于AOO+VOO已极少应用,房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）,相当于VVI+AOO心室有输出及感知电路,心房仅有输出电路
11、,双腔按需型起搏器（DDI）,相当于AAI+VVI较完善的同步起搏方法适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心房不能应激者。,房室万能型起搏器（DDD）,相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现： 房室顺序起搏：DOO-房率慢伴AVB 心房起搏心室抑制：AAI-房率低于设置频率且房室传导正常,起搏方式,一、临时性经静脉心内膜起搏二、永久性经静脉心内膜起搏,起搏器植入步骤,局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合,锁骨下静
12、脉穿刺通路,头静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,起搏导线测试,囊袋制作,锁骨中外1/3下方2cm,胸大肌肉表面,置入起搏器,视频,术前准备,1首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的配合。2备齐急救药品、氧气、除颤仪、吸引器、简易呼吸器并确定其性能良好，术前积极治疗并发症（如肺部感染、高血压、糖尿病等）。3完成各项检查，如血常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原等。,4 术前35天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物5皮肤准备，备皮范围:上胸部
13、、颈部及腋下,为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧腹股沟也要备皮, 做好皮肤清洁6建立静脉通路做好抗生素药物皮试。7训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困难8术前4 -6h禁食，术前30 min肌注安定镇静剂。,起搏器术后护理要点,1迎接患者：患者术后返回CCU，将患者抬至床上，向手术医生了解术中情况及起搏频率，连接心电监护，注意心率和起搏频率是否一致。护士应熟悉起搏心电图形，起搏信号称“起搏钉”。若患者出现头昏、胸闷等不适，起搏钉时有时无或完全消失，应注意有无电极脱位可能，及时报告医生处理。2体位护理：术后13d,患者应绝对卧床休息,平卧位休息72小时，24小时后可略向左侧卧位,
14、尽量减少翻身次数, 禁止右侧卧位以避免因电极移动而造成电极脱位。保持床铺清洁、干燥、平整。除患侧肩肘关节制动外，卧床期间屈膝、双膝，活动臀部，定时翻身、按摩，勤擦洗，防止压疮。股静脉临时起搏器绝地卧床，术侧肢体避免屈曲和活动过度。,3伤口护理：局部伤口沙袋压迫6小时，确认无出血后及时移去，注意观察切口有无出血、渗血、血肿、感染等异常情况。注意倾听患者的主诉,患者局部有无疼痛、皮肤发红、发紫、变暗波动感等。及时发现并发症并给予处理。按无菌原则定期更换敷料，一般术后7-10天拆线。咳嗽症状应尽早应用镇咳剂,咳嗽时用手捂住切口处,防止胸壁震颤使电极移位。临时起搏器应术后每天换药。术后遵医嘱给予抗生素
15、3-5天。4饮食护理：手术后进食稀饭、面条汤、鸡蛋汤等半流质饮食，3 d后恢复正常饮食，注意进食清淡易消化、高蛋白、高维生素、多纤维食物，如：鱼肉、鸡肉、水果、蔬菜等。少量多餐，防止过饱，同时预防便秘发生。戒烟酒，避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。,5肢体功能的锻炼：术后72 小时可下床在室内适当活动,指导患者适当进行上肢及肩关节前后运动,可以抬臂、扩胸等运动,直至手臂可举过头顶摸对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能是提高患者生活质量的重要保证,但锻炼时应循序渐进,不可操之过急。避免做重复、剧烈的甩手动作及肩部负重,1、气胸、血胸或血气胸存在的征象：无法解释的低血压；胸痛；呼吸窘迫。 术后24小时内应密
16、切观察血压、心率、呼吸状况，如有胸闷憋气、呼吸困难、或心率加快、血压降低，均应怀疑有气胸或血（气）胸，必要时化验血气。2皮下气肿：单纯的皮下气肿，可轻柔按压以排出空气。,起搏器术后并发症,3心脏穿孔：起搏电极穿透心肌到心脏外或进入左心室内。表现为心前区疼痛，听诊心包有摩擦音感知和起搏均不正常，还往往伴有膈肌或胸肌抽动。,4心律失常：电极在心室内摆动5栓塞 ：上下肢动静脉栓塞、肺栓塞、肾栓塞。6感染 ： 囊袋部位有炎症和脓肿形成。起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染。发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶。预防： 严格的无菌管理；术前预防性地使用抗生素。,7囊袋并发症血肿：凡术后囊袋处肿胀饱
17、满、触之有波动感，就怀疑有血肿。须在严格无菌条件下穿刺抽吸，绝不能开放引流。抽吸后可局部以胸带包裹，沙袋压迫2天，静脉滴注足量抗生素。术前停用抗凝药物 疼痛与淤斑： 淤斑一般不需特殊处理，但要严密观察。,皮肤溃破 后期可能发生起搏器和电极磨破皮肤。主要原因有：1、起搏器与囊袋不合适；2、电极导管途径过长；3、植入时局部处理不当；4、因消瘦或衰老导致皮肤过薄；5、局部创伤或过度日晒。若皮肤变薄到透明的程度，多预示即将发生破溃，需要紧急处理。皮肤溃破后，需更换起搏系统。,8电池提前耗竭 临床上判定起搏器电池耗竭的主要标准是：起搏频率减慢10以上。 9电极脱位和微脱位：心房电极移位的可能性远高于心室
18、。起搏电极脱位可导致感知和起搏不良或丧失起搏功能。ECG、X胸片证实。术后2月内避免剧烈运动和上肢伸展运动,10起搏器综合征 临床表现因人而异。 产生的根本原因：室房逆传和/或房室同步收缩丧失。可导致心输出量减少、低血压和心室充盈压升高，而最终可能导致头晕、晕厥或近似晕厥（脑部血流减少）。 可有多种症状，包括咳嗽、胸痛、头痛及活动受限等等，往往都是轻微和非特异性的。起搏器综合征多见于VVI起搏，但任何起搏模式如果有房室分离存在，就可能发生。,起搏器患者的禁忌,MRI检查：破坏芯片。直线加速器放疗：破坏芯片，而且有累积效应。相对禁忌：早期避免过度的伸展运动；强磁场会引起起搏器转变为磁铁频率工作，
19、偶尔也可能使起搏器错误地感知，而不进行起搏。,起搏器随访,起搏器埋置后，对患者随访的重要目的是了解起搏器对患者的治疗效果，并及时对起搏器的参数和/功能作必要的调整，保证安全起搏并提高起搏器的治疗效果。1. 随访内容： 患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括：体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片。2.随访时间：一般术后1月、3月和6月各一次，而后每12个月随访一次，至起搏器预计寿命前一年改为每3月一次。,世界首例永久植入型起搏器患者的一生,1958年10月8日，IIIAVB karolinska S
20、tockholm，Sweden，VOO1974年1月22日 VVI1989年1月20日 VVIR1996年11月7日 最后一个VVIR总计更换20台起搏器2001年12月28日 卒于与起搏器无关的恶性肿瘤,谢谢大家！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提
21、高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方
22、式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容
23、进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人
24、员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学
25、查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施
26、落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大
27、纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示
28、范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
