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1、一例气管切开术后合并肺部感染患者的护理查房,老年呼吸1钱晓云,前 言,由于气管切开可使气管 、支气管黏膜损伤 ，切开后患者丧失了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，气管切开本身就容易导致肺部感染 。【1】,气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主 ，耐药性高 ，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物 ，以利于肺部感染的控制。【3】,【1】梁聪美脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策J中国实用神经疾病杂志，2008，2：99100【2】胡婧颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策J北方药学，2012，9(9)：114115【3】许立民 ，孔磊 ，盘晓荣 ，等.气管
2、切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗J.中华医院感染学杂志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9-88.3,气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支气管与肺部加之患者自身机体抵抗能力的严重下降，从而引致肺部感染的发生。【2】,一.气管切开的知识介绍,二.患者资料,三.护理,四.护理中存在的思考,目 录,气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。,定义,1.呼吸调节功能 吸O2排CO2的通道，
3、平滑肌收缩、 舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。2.清洁功能 粘液、纤毛协同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神经的传入神经末梢气管、支气管对机械性刺激较敏感；肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。,气管支气管主要生理功能,保持呼吸道通畅，保证有效通气。,气管切开的目的,咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。,1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。,适应证,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。,3.各种急、慢性咽喉阻
4、塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。,气切术后常见的并发症,出血,皮下气肿,伤口感染,内套管阻塞,脱管,纵膈气肿和气胸,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,7月22日，因发热三天由家人送至我院急诊科救治，查血常规示WBC12.36*109/L,NE92%,行CT途中，患者出现呼吸困难，侧SPO289%，急查血气分析:PH7.372,PaO251mmHg,PaCO243.4mmHg。予吸氧后好转。CT
5、示左侧脑室旁及左侧枕叶斑点状低密度灶，考虑腔梗，脑干可疑腔梗，右肺及左下肺感染。,7月25日，患者病情好转，但仍有发热，收住RICU,8月16日，患者出现意识不清，血气分析示二型呼衰，予气管插管有创呼吸机辅助通气。,患者入我科治疗前的简介,Patient data,8月18日，行气管切开术（因患者高龄，长期卧床，舌根后坠，不能自主排痰，发热，拔管困难），20日脱机，气管套管内给氧。,8月24日，患者血红蛋白呈进行性下降，出现黑便，考虑消化道出血，予禁食，输注红细胞悬液，兰索拉唑加量，奥曲肽止血。,9月4日，患者病情好转，转入我科治疗。,9月29日患者周转入院,患者入我科治疗前的简介,Patie
6、nt data,患者熊*璠，男，82岁，因“反复咳嗽咳痰发热三月余”入院。医疗诊断：肺部感染 气管切开术后。,糖尿病”病史20年，平素口服“阿卡博糖2#tid，瑞格列奈1#tid”治疗。“高血压”病史5年，口服“厄贝沙坦1#qd”。“脑梗塞”病史5年，现长期口服“氯吡格雷1#qd,瑞舒伐他汀1#qd,依折麦布1#qd”治疗。“帕金森病”病史5年，近半年有轻度只能障碍，口服“多巴丝肼0.5#tid、多奈哌齐2#qd”治疗。“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”病史1年。“青光眼”手术史。,无药物过敏史,Patient data,平车推入病室被动体位神志清楚营养状况差,T:37.4 （肛表） R:18次
7、/分P:64次/分 BP:103/50SPO2:99%,鼻饲流质康全力1000ml/天，肠外营养NRS2002评分：6分存在营养不良风险,Patient data,大便：1次/d小便：600-1800ml/d,卧床辅助翻身,6-8h/d,Patient data,生活自理能力评分4分，级，生活完全依赖,跌倒坠床评分2分，有发生跌倒/坠床的危险,压疮评分12分，有发生压疮的危险,Patient data,正常,表情淡漠无法语言交流无不良嗜好,南医大退休员工家庭支持良好,Patient data,胃管,PICC,气管切开,2015-8-21置入，长度55cm，在位，通畅。,2015-7-20置入，
8、长度44cm，位于右下臂；2015-10-9超声引导结合MST经左侧贵要静脉重新置入PICC，长度42cm,臂围18.2cm，胸片示：导管末端位于T7椎体水平。,2015-08-18气管切开，周围皮肤完好，敷料清洁干燥。,患者管道情况,辅助治疗,抗感染,营养支持,其他,治疗方案,雾化,亚安培南西司他丁钠+替加环素+伏立康唑强效联合抗感染8/10将替加环素改为替考拉宁22/10停亚胺培南,鼻饲流质：康全力1000ml/天，输注白蛋白，球蛋白。23/10加了康全甘250ml/d鼻饲，血糖升高，24/10换成瑞代250ml/d鼻饲,兰苏化痰；兰索拉唑保护胃黏膜；古拉定保肝；左卡尼汀营养心肌；抗帕金森
9、；改善痴呆；维持水电解质平衡；调节肠道菌群,实验室检查,C反应蛋白,CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。特点：升高的幅度与感染的程度呈正相关可作为细菌和病毒感染的鉴别诊断,实验室检查,实验室检查,实验室检查,实验室检查,HscTnT(高敏肌钙蛋白T)是一种改良的第四代cTnT，更能早期发现和诊断急性心肌梗死。Giannitsis等研究显示hscTnT可提高20的AMI检出率。所以高敏肌钙蛋白T在急性心肌梗死的早期筛查中具有较高的灵敏度和特异度。,Giannitsis E，Kurz K， Hallermayer K，et alAnalytical valid
10、ation of a high-sensitivity cardiac troponin T assayJClin Chem，2010，56(2)：254-261,D-二聚体（D-dimer）纤维蛋白的降解产物，增高提示凝血和纤溶系统的激活，目前作为临床上排除急性肺栓塞的指标。正常值：0.5ng/ml 排除急性肺栓塞,血气分析,碱中毒,H：7.357.457.45：碱中毒Pa02：80100mmHg。60mmHg提示I型呼吸衰竭。轻度缺氧：6080mmHg中度缺氧：4060mmHgPaCO2 ：3545mmHg通气不足： 50mmHg提示型呼衰， 80mmHg提示肺性脑病通气过度：发热、哮喘、
11、癔症,血气分析,2,清理呼吸道无效：与痰多、粘稠有关,3,4,营养失调，低于机体需要：与长期低热、进食少、组织损伤、机体消耗大有关,皮肤完整性受损：与长期卧床有关,护理诊断（2015年9月29日）,1,语言沟通障碍：与气管切开有关,6,潜在并发症：二重感染、DVT、脱管、,5,有误吸的危险,2,分泌物及时排出，气道通畅,3,4,满足所需热卡,皮肤完整,护理目标（2015年9月29日）,1,尽量减少语言沟通障碍，选择其他的有效沟通方式,6,不出现护理并发症,5,不发生误吸,保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度5060；,1,2,3,护理措施,保持患者颈部舒展，以利呼吸及咳嗽;,做好基础护理。每2
12、h翻身、叩背1次，保持床单元清洁，平整，防止有褶皱易形成压疮；,吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时间不超过15 s次，总吸痰时间不超过3 min;,注意观察痰液的量及性质。如痰液量明显增加或痰变粘稠等，应考虑感染加重的可能;,4,5,雾化吸入。（普米克+博利康尼+爱全乐/富露施交替使用）采用氧气雾化吸入法，进行雾化吸入同时进行吸氧，对呼吸道刺激小。雾化吸入湿润气道，同时叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;,6,7,护理措施,密切观察病情变化 。严密观察
13、患者的病情变化，监测生命体征，尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱和度、体温的变化。,妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用约束带。,8,严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。,9,10,11,口腔护理，2次/d.(口腔的细菌有机会被送到肺部，增加肺部感染的风险）【1】,遵医嘱合理使用抗生素,加强营养，提高自身免疫力。鼻饲康全力营养液1000ml/d,定期遵医嘱输注白蛋白。,严密观察口腔黏膜、粪便、尿液、痰液的性状，及时留取可疑标本送检。,12,13,护理措施,【1】Osmon SB，Kollef MHPrevention of pneumonia in the hospital S
14、ettingJCLlN chest Med，200526(1)：135142,气切护理,1.气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次d。切口局部应尽量保持干燥与清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或者静切包）以防患者脱管紧急时使用。,2.气道湿化。雾化吸入+环境湿化（空气湿化器）,3.严防气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。,1.翻身吸痰时暂停鼻饲泵2.鼻饲前，确认胃管在位，通畅3.鼻饲时，床头抬高30454.定期抽胃残留4h100ml
15、暂停5.遵医嘱使用胃肠动力药：美常安2#，复方谷氨酰胺肠溶胶囊2#，tid。,防误吸,1.观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、肿胀情况，有无异常，被动牵拉足趾是否疼痛，测量双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径，如两侧周径差大于0.5cm，及时通知医生进行诊断。,2.保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。,3.注意双下肢的保暖，以利于静脉回流。,4.被动运动：踝泵运动。,防DVT,参照Wells筛查量表和Oudega初诊评分量表1-2，制定的临床积分标准，见表1。症状总积分1分，为极高危人群。,表1 症状积分量表评价标准,患者D-二聚体1.36（mg/L）,1
16、Oudega R，Hoes A W ，Moons K GThe Wells rule does not adequately rule out deep venons thrombosis in primal3r eare patientsJAnn Intern Med，2005，143(2)：100-1072vander Velde E F，Toll D B，Ten CateHoek A J，et a1Comparing Ihe diagnostic performance of 2 clinical decision rules to rule out deep vein thrombos
17、is in primary(：are patientsJ1Ann Fam Med，20l1，9(11)：3136,2015年10月11日，14：00体温37.5C肛表，18:00体温38.0C肛表护理诊断：体温升高：与感染有关护理目标：体温降至正常范围护理措施：1.冰贴、冰袋物理降温 2.检测体温变化 3.帮助患者及时更换潮湿的衣服、床单、被套，防止再次受凉 4.遵医嘱用药，合理按时使用抗生素护理评价：12/10体温降至正常,15/10-26/10患者体温波动于37.5-38.2C （肛表）护理诊断：体温升高：与感染有关护理目标：体温降至正常范围护理措施：1.冰贴、冰袋物理降温 2.监测体温变
18、化 3.帮助患者及时更换潮湿的衣服、床单、被套，防止再次受凉 4.遵医嘱用药，合理按时按规范使用抗生素，23/10开始加用西乐葆1#qd。护理评价：患者体温依旧波动于37.5-38.2C之间,护理评价（2015年10月27日）,患者气道通畅，未发生堵塞,患者满足每日所需热卡，未发生低血糖,患者未发生压疮,患者能采取点头等动作进行简单沟通,患者未发生误吸,患者未出现护理并发症,气管切开患者堵管拔管方法的循证,Heffner【1】认为拔管条件包括上呼吸道梗阻得以解除，气道分泌物得到控制，无需机械通气，咳嗽有力及不存在误吸。,Hernandez等【2】报道的拔管标准为成功连续脱机24h ，解除气道阻
19、塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次数 次，低误吸率。,刘玲玲等【3】选择拔管指征为更换金属气管套管后患者生命体征稳定，能自主呼吸，无痰或少痰，体温正常，咳嗽反射存在，无严重气道梗阻。,拔管的指征,国际关于拔管的标准指征尚无统一定论，目前主要靠临床医师的经验来指导拔管,【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-733 【2】Hern
20、andez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.,拔管前的准备,【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al A multiinstitutional a
21、nalysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope，2012,122（1）：38-45.【2】顿志平，尚景瑞，马传青，等气管切开术后气管狭窄七例临床分析J 临床误诊误治，2011,24（10）：49-50.,因此对置管时间超过 个月者，拔管前可行胸部CT 三维重建，以检测长期置管有无造成严重气管狭窄或气管断裂。,Halum 等【1】研究表明气道狭窄是气管切开术后最常见的晚期并发症。,国内有文献报道气道狭窄发生在气管切开术后32-117d【2】。,拔管或堵管前首先应根据患者情况更换相应型号金属套管（临床常用为7-10号），待患者耐受、拔管条件成熟
22、后再行拔管。Beard 等【2】 报道带气囊的气管套管，不论气囊充气或排气时都会增加患者的呼吸做功，因此推荐当堵管或拔管时须先更换为无气囊套管，以提高患者拔管时的受力。,【1】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76.【2】Beard B ，Monaco MJ Tracheostom
23、y discontinuation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.,直接拔管的文献检索,万方数据库，维普网搜索关键词：气管切开术后、直接拔管，2010-2015，共搜索文献32篇，实际有用的8篇。,Gao 等【1】认为对不能耐受堵管的患者，为解决由套管引起的涡流阻力，在具备拔管条件时可以直接拔除气管套管。,Hernandez 等【2】报道堵管具有较低的敏感性及特异性，有些不能耐受堵管或不经过堵管的患者可以成功直接拔管。,Wasserz
24、ug等【4】研究结果显示24 例头颈肿瘤术后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100% 。,Shrestha 等【5】用渐进式拔管及直接拔管两种方法研究了118 例重度颅脑损伤患者的拔管效果，结果显示直接拔管一样具有可行性。,直接拔管的文献支持,刘玲玲【6】等研究显示直接拔管组与堵管组拔管成功率均为96.16 （失败率仅3.84 ，2%-5%的失败率在临床上是可认可的【3】）。,【1】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness according to upper airway
25、 resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck Surg ，2008,139（4）：535-540.【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Berra L ，et al Determina
26、nts of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39.【4】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al Onestage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Open Otorhinolaryngol J ，2010,4（1）：73-76
27、.【5】Shrestha KK ，Mohindra S ，Mohindra S How to decannulate tracheostomised severe head trauma patients ： a comparison of gradual vs abrupt technique J Nepal Med Coll J ，2012,14（3）：207-211. 【6】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.,意识不清的患者可以拔管吗？,气道分泌物多的患者可以拔管吗？,刘玲玲【2】等研究表明不必等到患者清醒后才拔
28、管，意识障碍并不影响患者的拔管结果。,有学者认为气道分泌物多少、意识状态、GCS评分高低与拔管无明显相关性【1】。,【1】Chan LY, Jones AY, Chung RC, et al. Peak flow rate during induced cough: a predictor of successful decannulation of a tracheotomy tube in neurosurgical patients J. Am J Crit Care, 2010, 19: 278-284.【2】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
