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1、动静脉置管,重症医学科,1,内容简介,适应症禁忌症设备与耗材置管部位操作步骤并发症注意事项,2,动脉置管的适应症,需进行持续有创血压监测采取动脉血标本,桡动脉置管,3,动脉置管的禁忌症,该动脉是唯一的血液供应来源Allen试验阳性高凝状态出血倾向或抗凝治疗期间,4,Allen试验,双手同时按压桡动脉和尺动脉,反复用力握拳和张开手指57次,至手掌变白,松开压迫尺动脉，继续压迫桡动脉,5,动脉置管的设备与耗材,套管针儿童采用1620G婴幼儿一般选用20G桡动脉置管一般采用22G,6,常见动脉置管部位,桡动脉最常用其他：足背动脉、股动脉、尺动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉等,7,动脉置管操作步骤（桡
2、动脉）,采用seldinger穿刺法常规消毒、铺巾、戴手套22G套管针在动脉搏动最明显处缓慢进针见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内退出针芯的同时将套管缓慢向前推进至仅留后部接口淡肝素封管，套管末端可连接压力传感器或肝素帽用胶布固定导管于皮肤上如未见出血，退至皮下重新穿刺,8,桡动脉置管示意图,9,适当固定穿刺部位，在桡骨背侧用柔软物垫高使腕部伸直,针头与皮肤略成30，斜面向下，进针方向应同动脉走行方向一致,见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内,套管末端连接肝素帽，用胶布固定导管于皮肤上,桡动脉置管,10,股动脉置管,股动脉位于股静脉外侧，可触及明显搏动采用seldinger方法消
3、毒范围应上至腹部脐水平，下至双膝（至少腹股沟韧带至膝关节中点）用枕头等垫高臀部,局部麻醉穿刺点：腹股沟韧带中内1/3触及股动脉搏动处；腹股沟韧带下方23cm进针，针头与皮肤略成30,11,股动脉置管姿势,股动脉置管穿刺点,股动脉置管,12,腋动脉置管,较少采用外展上肢，暴露腋窝在腋窝皮肤皱褶的远侧触摸腋动脉搏动点，在该点远侧2cm为穿刺进针点，指向腋尖，方法同前腋动脉易滑动，应用手指充分固定,腋动脉置管位置,13,肱动脉置管,上肢外展，掌心向上从肱二头肌内侧缘触摸肱动脉搏动，肘上2cm进针，指向动脉搏动穿刺,肱动脉置管位置,14,并发症,主要跟操作不当有关，如出血，血肿，血管损伤内送或外抽导丝
4、过于用力，可发生导丝断裂腋动脉发生假性动脉瘤的几率较高拔管时按压不好也会形成血肿,15,注意事项,同一动脉避免反复穿刺穿刺成功后，注意固定套管针动脉血，鲜红色，压力高，血流呈喷射状；静脉时血流呈黑色，滴速慢穿刺后妥善压迫止血持续有创动脉血压监测时可用微量注射泵将肝素盐水（12u/ml）以1ml/h的速度注入严格无菌操作，避免感染,16,中心静脉（深静脉）,右心房连接的上下腔静脉常用的穿刺路径：脐静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管,17,深静脉置管的适应症,治疗外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析
5、、血浆置换术监测中心静脉压监测Swan-Ganz导管监测PiCCO监测,颈内静脉置管,18,深静脉置管的禁忌症,禁忌症绝对禁忌症穿刺部位感染穿刺静脉血栓形成相对禁忌症凝血功能障碍患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁动不安的病人,19,常见深静脉置管部位,颈内静脉：可能气胸或误穿动脉，右侧优于左侧，不损伤胸导管锁骨下静脉：成功率低（6月），并发症多；病人耐受性好，易固定股静脉：安全，易污染,20,置管前准备,谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点,21,深静脉置管的设备与耗材,深静脉穿刺包：包括穿刺针、导引钢丝、扩皮器、抗感染导管、空针消毒包,22,深静脉导管,粗细：用F表示
6、抗菌导管：Arrow导管功能：常规/特殊用途长度：上腔静脉置管均选择短的静脉导管，下腔置管均采用2030cm以上导管以达到能够下腔静脉,23,中心静脉导管包,24,单腔、双腔、三腔静脉导管,25,普通深静脉导管与血液透析管流速区别,26,儿童不同年龄导管型号使用表,27,导丝,有多种品牌，如COOK，Terumo等导丝,笔套管使用,28,穿刺针和消毒包,29,颈内静脉置管（解剖）,30,颈内静脉穿刺步骤,体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头 低位30导管深度从穿刺点测量至胸骨旁第23肋之间（上腔静脉进入右房口）的距离,31,颈内静脉穿刺步骤,定位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉
7、与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种,32,前路,穿刺点与进针操作者以左手示指 和中指于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，与冠状面呈3040角，针尖指向同侧乳头常用途径，误伤动脉的机会较少；穿刺成功率高,33,中路,穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的 锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，进针时针干与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头方向。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，与中线平行直接指向足端此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉,34,后路,穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外 缘中下1/3的交点（颈外静脉穿过胸锁乳突肌处）作
8、为进针点。在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内,35,前路（针尖指向同侧乳头）,中路（针尖指向同侧乳头）,后路（针尖指向锁骨上窝）,三种穿刺路径,36,穿刺步骤（seldinger法）,消毒、铺巾、测量置管深度穿刺针，沿穿刺路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色， 测压力不高置导丝拔出注射器，沿导丝进扩皮器沿导丝置导管拔出导丝，回抽血顺利后，肝素 盐水封管，缝合固定,37,38,两种持针方法,徒手握针法,带针筒握针法,39,锁骨下静脉置管,与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位
9、置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养,40,穿刺点定位锁骨上路径：进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上1cm处，向胸锁关节穿刺,锁骨下路径：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,41,穿刺方法（锁骨下路径）体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位30，肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可右手持穿刺针，保持针尖斜面 向下（向足侧），针干与皮肤 平面呈15-25，针尖指向胸骨 上凹,锁骨下路径,42,置管深度 （颈内静脉和锁骨下静脉）尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心
10、包填塞危险拍片确定位置,导管头体表位置,43,股静脉置管（解剖）,腹股沟路径,44,股静脉置管,体位平卧位，腿轻度外展外旋，可在 臀部垫一毛巾或尿布使腹股沟区伸直定位在腹股沟与股动脉相交点下方 1cm2cm，于动脉内侧0.30.5cm 处刺入，与皮肤呈3045进针穿刺点不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱,腹股沟路径,45,两种错误穿刺方法,穿刺针太直,穿刺点太高,46,中心静脉置管后的并发症,操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比关系导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则,47,插管时并发症,肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵膈损伤空气栓
11、塞导管栓子心脏并发症后腹膜出血,48,导管留置期并发症,静脉血栓形成 空气栓塞导管堵塞折管导管相关血流感染,49,导管相关血流感染（CRBSI）,与导管有关的感染发生率约为13.8/1000抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管,50,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(
12、8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,51,最严格的隔离措施,对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,52,术后护理,妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水预防导管相关感染严格无菌操作避免过多操作，减少连接的三通每日消毒换药避免凝血、液体走空等医护人员手部的消毒尽早拔除不必要的导管,53,注意事项,严格无菌操作，定期导管护理穿刺过程中注意鉴别动静脉穿刺针与皮肤保持30左右，尽量不要大于45，以免穿刺完成后由于钢丝与血管几乎成直角状而不能送入穿刺针斜面方向：穿刺时穿刺针斜面
13、必须朝下，确定后可转向上方所有对动脉被误穿而不能被触及的情况反复穿刺容易损伤局部组织，可暂停穿刺放置时间：714天,54,超声引导下深静脉穿刺（颈内静脉）,给予镇静镇痛常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组 件准备好在助手帮助下将B超探头上无菌保护套在使用超声穿刺前可在穿刺处用湿纱布（酒精）将穿刺处充分润湿,55,超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区,颈内静脉,用探头轻压皮肤时，静脉受压更大,颈内静脉,颈内动脉,颈内动静脉多普勒,颈内静脉在B超上的图像,56,超声引导下颈内静脉穿刺,将B超探头紧靠锁骨上小窝，清晰显示颈内静脉,穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入,见针尖进入静脉并回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出,57,锁骨下静脉,锁骨下静脉/股静脉在B超上的图像,锁骨下静脉导引置管,股静脉导引置管,58,B超引导下置管注意事项,颈内静脉压力低，左手按压皮肤时用力应适当颈内静脉周围较松弛，不易固定注意穿刺深度，若方向准确，一般2 cm左右便可入静脉,穿刺方向应以彩超定位为准进入血管的穿刺点，应尽量控制在锁骨上缘一针穿刺失败后，消毒探头需再次检查定位点，切忌反复试穿扩皮深度需根据留置管的管径大小来定穿刺置管完毕后均需轻压穿刺点，预防出血穿刺不当可造成血肿，压迫气管导致窒息甚至死亡,59,Thanks！,60,
