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1、2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-20162000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月C）.-刖S中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防
2、范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做,会不会犯同样的错误。忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。这是我们编写本书的目的。本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯燃厂等单位的大
3、力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误,还请广大读者批评指正。2017年12月编者目录2000年事故案例“427”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故.2“9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故.7“12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故8“12.22”无防护作业氟化物中毒事故102001年事故案例118.3消防泵房内吸烟闪爆事故12“8.28”检修氨调节阀中毒事故13“9.5”检修氨调节阀中毒事故16“9.26”吊装口坠落事故19“10.12”劣质阀门法兰断裂事21TL5”违规使用螺栓泵盖崩开事故232002年事故案例25“
4、2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故26“524”带电操作触电事故故32“8.27”违规排放硫化氢中毒事故34“9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故.3810.2设计隐患消音器爆裂着火事故39“10.26”清理原油储罐火灾事故42“11.27”违章处理放空阀氟化物中毒事442003年事故案例47“2.7”叉车车辆伤害事故48“4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故494.20刹车失灵油罐车脱轨颠覆50“5.7”私用油、电火灾事故52“9.11”加热炉闪爆事故53“9.12”减压炉爆炸事故55“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故57“12.29”处理缠丝机械伤害事故592004年事故案例607.
5、8管线破裂油品泄漏着火事故61“8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故63“96”垫片毗裂氢气泄漏着火事65“10.27”罐顶违章动火爆炸事故67“12.30”气化炉超温爆炸事故692005年事故案例71“2.16,气化炉超温爆炸事故72“33”喷溅卸油污油罐爆燃事故74“37”不停机处理包装线机械伤害事故766.24违章清洗烷基铝换热器爆炸事故77“915”违章进罐窒息事故78“11.13”违章操作装置爆炸事故792006年事故案例81“116”误入皮带内机械伤害事故82“59”不停机处理落地料机械伤害事故84“529”违章操作火灾事故88“6.28”检修质量缺陷火灾事故91“7.7”清釜作
6、业闪爆事故93“8.14”系统超压爆炸着火事故97-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故992007年事故案例101”2.故102“6.12”压缩机闪爆事故105“9.7”高压水冲洗设备物体打击事故108“1228”打包机机械伤害事故1102008年事故案例112”1.7空冷器检修着火事故113“L19”采暖泵站CO中毒事故116“9.12”设计缺陷闪爆事故。12011.06”违章检修仪表氢氟酸中毒事故1222009年事故案124”3.14,盲目处理堵塞管线物体打击事故125“426”交底不清清扫带电设备触电事故128“5.12”违章进入带电区域清扫触电事故132“712”油罐严重腐蚀火灾事故
7、135“8.9”错误使用防护装备苯中毒事故1372010年事故案例139“1.7”罐区管线泄漏火灾爆炸事故140“2.12”未采取防护措施冒险作业H2S中毒事故1474.25违章进入受限空间作业窒息事故149“6.29”清罐作业闪爆事154“7.5”违反禁令作业高处坠落事故157“7.7”跌落集水池淹溺事故159“7.16”输油管道爆炸火灾事故162“8.8”擅自进入受限空间窒息事故167-111- “11.28”污水提升池闪爆事故1712011年事故案例175”1.19”阀门压盖脱出乙烷汽油泄漏闪爆着火事故176“2.20污油罐爆炸着火事故179“3.1”密封失效丙烯泵泄漏着火事186“33
8、”不停机操作机械伤害事188“7.9”保温作业未系安全带高处坠落事故190“7.17”巡检踏翻平台板高处坠落事故194“8.29”违章超速收油油罐爆燃着火事故196“92”未采取防护措施检查水封罐硫化氢中毒事故199“9.23”吊装孔未隔离警示巡检坠落事故202“11.14”罐车脱轨侧翻车辆伤害事故2062012年事故案例210”1.5”违章操作放空管线闪爆物体打击事故.211“17”管线冻裂火灾事故故222“5.16”分储塔硫化亚铁自燃闪爆事故225“5.25”抽芯机安装作业物体打击事故228“6.29”水封系统设计缺陷硫化氢中毒事故.2312013年事故案例233”6.2 ”罐顶违章作业爆
9、炸着火事故234“11.20”屋顶敞口安全防护不到位高处坠落事故24312.9违规穿越铁路道口亡人事故2462014年事故案例249“1.3 清洗槽车闪燃事250“1.12”机械密封失效泄漏着火事故255-IV- “6.30”违章采样着火事故259“7.24”违章穿越防护栏杆高空坠落事故263“7.29”私乘货运电梯机械伤害亡人事故267“10.29”未采取防护措施进入人孔井窒息事故2702Ol5年事故案例273”1.21”违规翻越护栏遭起重机挤压亡人事故274“3.14”反应器换剂作业发生物理性气爆亡人事故278“4.10”汽提塔塔底泵密封失效着火事故2822016年事故案例285”3.5”
10、踏步平台设计缺陷巡检人员冲出护栏高处坠落事故286“IL2”违章作业被卷入给煤机亡人事故292-V-2000年事故案例-1-“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故一、事故经过2000年4月27日，前郭石化分公司聚丙烯装置正常运行，设备运行平稳，各工艺操作指标均正常，主要控制参数为：主剂：32千克/小时；进料：3.5吨/小时；第一反应釜(D201)温度:68.5；压力：2.92兆帕。早8点，车间设备技术员在对装置进行巡检时发现第一反应釜(D-201)进机泄料螺纹柱塞阀(VR2302)阀位导向键脱落，固定导向键的两个M6螺栓，一个丢失，一个断裂。交接班后，技术员将该阀存在的问题向车间主任进行
11、了汇报，并提出要进行处理，车间主任表示同意。技术员找到当天副班班长落实任务，副班长安排造粒岗操作员和阀处于全关状态）。在拆卸过程中，又有3名造粒岗操作员主动赶来参加。当卸下手轮螺母、手轮、定位螺钉及固定圆螺母后，柱塞同丝杠一起在釜内2.92兆帕压力作用下，突然向下窜至全开位置，圆螺母、止推轴承、中分限位环从支撑架内飞出，将正在作业的1名人员右手小手指表面擦伤。由于阀门结构原因，当时没有泄漏。约9点09分，事故发生，第一反应釜紧急泄料阀柱塞同阀门脱开，造成釜内浆液以2.92兆帕的压力从50的阀孔中喷出，造成1人当场死亡，2人受伤。二、事故原因通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀门结构及工
12、作原理，主要原因有以下几个方面：（一）员工技术业务素质较低。近年来，一批生产实践经验较为丰富的老职工退休或离岗休养，新工人增多，一部分新入厂员工生产经验较少，技术业务知识不过硬，对事故应变能力不强。当柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，设备技术员和操作工人都没有意识到事故将要发生,而继续解体阀门，这就说明了我们的员工生产经验缺乏，技术业务不熟。（二）安全意识淡薄，没有制定严细的维修方案，盲目进行检修，是导致“427”事故的主要原因。在缺少该阀有关使用资料，对其结构及工作原理不懂的情况下，设备技术员仅凭自己的分析，错误地组织操作工人带压解体设备本体头道阀门，没有考虑到可能发生事故的严重后果。在解体过程
13、中，组织者既没有一个明确的检修方案，又没有安全防-2-措施，甚至参加检修的操作人员对解体的内容都不清楚，现场没有统一指挥，作业分工又不明确。（三）没有按有关规定请示汇报，车间在管理上制度不落实。阀门的导向键脱落，重新固定，这是一项非常简单、维修难度小的工作，车间设备技术员组织处理是很正常的。但是，当需要对设备本体头道阀门带压解体时，其性质已经由一般的故障处理转变为特殊的故障处理。其检修性质发生本质性的变化后，车间设备技术员在不清楚阀门结构，又认为已经懂得阀门结构的情况下，组织工人检修，没有向车间汇报。而设备技术员带领操作人员在处理紧急泄压柱塞阀门这个关键设备中，车间领导又没有去现场，主管设备的
14、副主任竟然不知此事。如此重要的检修工作，任由技术人员全权负责，以至于事故发生后，车间主任、主管副主任依然不知道现场究竟做了哪些工作，根本没有安全防范措施，也没有逐级请示汇报。（四）错误的“经验”没有吸取教训，也暴露出车间管理上存在问题。在此次事故前，设备技术员曾经组织过带压处理2#釜浆液B线柱塞阀类似故障，也是带压将阀体解体，拆下支撑架更换导向键，侥幸没有酿成事故。当时并没有意识到这是错误的检修，事后没有向车间领导及有关部门汇报，没有吸取教训，而错误地认为这种检修方法是正确的，为“4.27”事故埋下了祸根。这一点在这次解体阀门过程中已经证明。当设备技术员发现柱塞同丝杠突然窜至全开位置时，仍然没
15、有意识到事故将要发生（如果此时停止拆卸，事故完全可以避免），而是凭上次错误的经验继续解体阀门，最后导致“4.27”事故的发生。（五）该螺纹柱塞阀设计结构上存在问题。该螺纹柱塞阀是按设计的施工图指定的厂家和产品，型号是FVRB564,规格为DN50PN5.0,是温州某阀门有限公司的产品。对于控制该阀门开关动作的关键部位一一导向键，设计制造上仅用两个M6螺钉固定在铜螺套上。在生产使用过程中，该种阀门导向键多次因固定螺钉松动或断裂而脱落，导致该阀门无法正常开关，车间维修工作量大。（六）检修组织都对设备结构原理缺乏了解。以前在处理导向键脱落故障时，基本都是设备技术员组织当班操作人员完成的，在处理过程中
16、，一般都是将断裂的螺栓更换，松动的螺栓重新固定，作业内容简单、容易。但是，在此次处理柱塞导向键时，设备技术员-3-发现该阀门由于阀位关得过大，使导向键的安装位置（即铜螺套）被阀门支撑架所遮盖，已经没有作业位置，按以往常规处理方法已无法修复。通过对阀门结构的分析，惟一可行的办法就是将该阀门支撑架拆下来，使铜螺套露出，重新固定导向键。当支撑架被拆下来后，柱塞同阀体也就可以分开了，也就是说，要拆卸支撑架必须是在釜内无压力的前提下，才能进行检修作业。而这关键一点，设备技术员没有意识到，在场的所有操作人员也都没有意识到，说明他们不完全懂该阀门的结构和工作原理。通过对当事人的调查了解，现场检查分析，结合阀
17、门结构及工作原理，可以认定这是一起由于违章作业造成的责任事故。（一）公司三番五次强调安全生产，特别是在“四查一整改”安全活动中，仍发生重大人身伤亡事故，给职工和家属造成了严重的伤害和痛苦，也给企业带来了不良的影响，说明安全工作和各项要求在一些干部、职工中，未真正落到实处，还有许多不到位的地方和薄弱环节。我们一定要认真吸取这次事故教训，切实加强安全生产管理工作，防止此类事故再次发生。公司决定，针对此次事故，在全公司范围内，结合“四查一整改”活动，认真开展查认识、查制度、查管理、查隐患的安全生产大讨论活动，深入查找思想认识上的安全隐患，修订、完善有关各项规章制度，并严格贯彻执行。（二）对于带压处理
18、设备本体头道阀门这类故障时，要作为特殊故障处理，引起高度重视，加强请示汇报，逐级落实，明确分工，制定详细可行的施工方案。（三）选用进口阀门或国内质量较好的阀门，降低阀门在使用中的故障率，减少维修工作量。此阀门为设计指定厂家和产品，使用中故障率极高，应总结有关方面的经验和教训。（四）加强职工的业务技术培训工作，使职工掌握过硬的技术业务知识，加强岗位操作人员“四懂三会”培养教育，使员工做到干什么，就懂什么、会什么。以后在该阀门使用过程中，杜绝强行开关、超行程开关，以减少设备故障的发生。（五）加强安全基础知识培训工作，进一步进行岗位安全职责教育，提高员工的紧急事故处理应变能力，提高自我保护意识，减少
19、和杜绝各类事故的发生。-4-“7.24”攀梯滑落坠池窒息事故一、事故经过2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司某炼油厂污水车间开始对污泥沉淀池进行清污泥作业，用泵往池外抽污泥。16时40分左右，污泥即将抽干，剩下的污泥用水稀释后再抽。这时该车间运转二班班长，一班班长等人往池内注消防水。注水结束后（此时二班班长站在池内临时搭设的铁梯子上，一班班长等人站在池上边），当二班班长转身准备从梯子往上上时，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池内（池内污泥水深约L5米）。站在池上边的一班班长马上下去抢救，头部不慎撞到池壁上也落入池内。现场的其他职工急忙将二人从池内救出，并送往医院抢救。一班班长于当晚
20、脱离危险；二班班长经过抢救无效，于7月27日5时30分死亡。二、事故原因（一）直接原因二班班长安全意识不强，思想麻痹，进入危险场所没有意识到潜在的危险；自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污很滑，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中，这是事故发生的直接原因。（二）管理原因1 .污水车间在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；有章不循，没有办理作业票，这是事故发生的主要原因和管理原因。2 .该车间和该炼油厂平时对车间员工安全管理和安全教育不到位,管理不严，规章制度落实不好，部分人员安全职责不清，部分基层领导和员工安全素质较差，这也是事故发生的一个原因
21、。三、防范措施（一）为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高全厂领导和全体员工的安全意识，认真贯彻执行各项安全规定，以这次事故为重点，要对全厂职工进行一次安全教育，并对全体员工进行一次安全考试。厂部对车间主任、车间安全员办一期安全培训班，重点学习-5-有关安全规章制度。（二）在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违”现象是否存在的安全大检查。（三）要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底、并予以落实，才能作业
22、。（四）要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度进一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。-6- “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故一、事故经过2000年9月21日下午，锦州石化分公司下属某厂贮运车间主任带领车间工艺员、设备员和安全员到400立方米混合碳四罐现场查找液面计连接管线、阀门堵塞的原因。当打开罐底部阀门后，发现在脱水阀漏斗处有白色粘稠状物质排出，在关闭阀门过程中，发生爆炸并着火，大火燃烧1小时40分钟，于16时45分被扑灭。此次事故造成3人死亡，1人轻伤，400立方米罐罐体损毁报废，罐内45立方米混合碳
23、四原料燃尽，直接经济损失23万元。二、事故原因（一）安全措施没有完全落实，在不清楚混合碳四罐内情况下实施操作，导致混合碳四罐及管线内生成的过氧化物淤积外泄，发生闪爆。（二）没有严格执行操作规程，操作时没有关闭罐底阀门，造成事故进一步扩大。（三）公司及生产厂对混合碳四中丁二烯生成过氧化物聚合物的机理了解不多，对其危险性认识不够，没有科学的管理方法。（一）严格控制进厂原料指标，增加混合碳四分析项目，制定控制指标。（二）从各级领导的安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个方面挖掘深层次的原因，把安全管理和安全责任真正落到实处。（三）加强各级人员的安全教育，提高职工
24、的安全意识，增强自我保护能力。-7- “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故一、事故经过2000年12月12日零时18分，宁夏石化分公司化肥装置氮气压缩机（4111K2）因高压缸止推轴承温度高联锁（4111TAZ2025）误动作，导致联锁跳车，随即气化炉等后续工段联锁停车。零时26分，2#高压炉（OlO2Z1-2）汽包低水位联锁跳车，1#高压锅炉（OlO2Zbl）所产蒸汽不能满足系统需求，导致10兆帕蒸汽压力急剧下降。零时38分，空气压缩机（4111Kl）入口蒸汽压力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作规程对空气压缩机手动停车。零时40分，空分装置冷箱内氮气液化器（411-E3）及其连接管线发
25、生爆炸，合成氨、尿素装置停车。二、事故原因（一）主要原因：当氮压机跳车后，操作工在14分钟后才按下4116系统的停车总联锁，造成工艺气继续通过FeV6调节阀，在人工关闭截止阀后才断开气源。空分通往氮洗装置管线上的氮气止回阀由于检修不合格，停车后关闭不到位，在氮压机跳车后，使工艺气从氮洗工段窜入空分系统，形成了这次爆炸的氢气源。（二）次要原因：氮气压缩机联锁误动作跳车，导致空分系统工况变化，为工艺气向空分反窜提供了机会。事故状态下，蒸汽管网失控，造成空气压缩机停车，使空分系统工况紊乱，精储塔底的富氧空气上窜，同己进入系统的氢气汇集，形成爆炸气体，发生爆炸。三、防范措施（一）组织全公司职工认真分析
26、“12.12”事故，从中认真吸取经验教训。（二）加强员工技术水平、操作人员的岗位技能培训，努力提高员工的整体素质和操作人员驾驭装置的能力，稳定生产一线的技术骨干队伍。（三）严格公司内部各项规章制度的执行贯彻，牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，对安全工作要“严字当头，吹毛求疵”。（四）认真检查处理装置中现有的不安全因素，对事故波及到的装置认真进行清理、检查、检验，并对检查出的问题进行彻底处理。对造成此次事故的止逆阀要严格按有关规范进行修复，同时在全公司范围内进行专题研究，查找管理工作中是否存在类似于这次事故的危险隐患，制定相应的措施，严防同类事故的再次发生。-9-12.22无防护作业氧化物中
27、毒事故一、事故经过2000年12月22日凌晨，吉化集团公司某车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低,提醒副操巡检时注意防冻。2点30分左右,该车间丙酮氟醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氟酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况下，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2点50分左右，班长及主操发现丙酮鼠醇控制室固定式氢氟酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙酮氟醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。班长等人立即将其移至门外空气新鲜处,进行人工呼吸并注射抗氟针，同时向急救站报告。3点03分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。二、事故原因经过联合调查组调查
28、、分析，确定发生这起事故的原因是:（一）作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。（二）作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。（三）当班班长对班组人员管理不严。（四）车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。三、防范措施（一）认真学习和严格执行各种规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、穿防护鞋。违反规定者，一律按违章作业处理。（二）加强氟化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。2001年事故案例-H-“83”消防泵房内吸烟闪爆事故一、事故经过2001年8月3日18时
29、40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留（一墙之隔的地下泵房）。18时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被人发现后，立即送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95%三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。（一）直接原因由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。（二）间接原因L由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强；2.消防水泵房内存在可燃气体；3.巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。三、防范措施（一）加强安全宣传教育，并加大对违纪现象的处
30、罚力度，严格遵守各项规章制度。（二）强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一，预防为主”的方针，搞好生产。（三）重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。（四）消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。（五）开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。-12-a8.28”检修氨调节阀中毒事故一、事故经过乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担
31、检修的氨泵出口调节阀FV151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100%,氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签
32、发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是
33、停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆,后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时-13-将现场已发生氨
34、泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV-151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.O兆帕，
35、工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV-151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车,仪表车间人员借机修复了反馈杆,为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接
36、块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。（一）直接原因:该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹
37、都已完全磨平是-14-造成事故的直接原因。（二）间接原因：在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。三、防范措施（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组
38、织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好化学危险品应急预案和消防应急预案的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。（四）要将HSE管理体系的建立工作真正落到实处。事故预想、风险评价、作业指导书不能只停留在书面上，要真正落实到作业中。（五）严抓作业票的有效执行。公司将对所有作
39、业票进行全面的审定，不符合实际的、存有漏洞的要重新修订。作业票必须明确签字人的职责，保证作业人、监护人、签发人各负其责。-15-“9.5”检修氨调节阀中毒事故一、事故经过乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100%,氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称
40、仪表车间）与仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知仪表厂检修人员。仪表车间5人和仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点3
41、0分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。仪表厂人员先用手向下按阀杆
42、,后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时76-将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人
43、员进入现场搜救遇险人员，在FV-151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。二、事故原因该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV-151由于内漏量较大，大修时交由仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时仪表厂又对该阀进行了研磨。2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。
44、当时由于其他原因二化肥停车,仪表车间人员借机修复了反馈杆,能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。从上述经过分析，该阀由仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失
45、效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。（一）直接原因：该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是-17-造成事故的直接原因。（二）间接原因：在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有
46、2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。三、防范措施（一）公司各单位要对此次事故给予高度重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。（二）各单位要继续抓好事故预案的编写和演练工作，抓紧做好化学危险品应急预案和消防应急预案的重新修订、编写工作，定期组织职工进行演练，提高员工在事故状态下的应急处理能力。（三）公司目前已完成了化学危险品造册登记工作，下一步将在装置区挂牌标示各装置存在的化学危险品的特性、注意事项、急救方法。各单位也要利用班组活动时间认真组织员工学习本装置化学危险品的防护知识，提高员工的防护能力。
