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1、卫生服务贸易,第七组,杨航 齐令娟 黄丹青,卫生服务贸易的含义,又称健康服务贸易，是指卫生机构、医疗保险机构等与健康有关的各类社会机构提供的与健康有关的服务贸易，,如预防、保健康复服务、保健、健康教育、优生、医疗保险以及国外盛行的健康促进贸易。,中心是保证人类从生理到心理各方面的健康。,卫生服务贸易与医疗服务贸易的区别,医疗服务仅指医疗机构提供的以治疗疾病为中心的服务,卫生服务贸易的范围远远大于医疗服务,不确定性与卫生保健的福利经济学强调“医疗服务是以医生、医院和公共健康为中心的综合体，而影响卫生服务的因素远远多于影响医疗服务的因素”。,1963年，卫生经济学奠基人、美国著名学者Arrow,卫
2、生服务贸易的伦理基础,国际健康权,自由迁徙权利,GATS对卫生服务贸易的现实规制,由于各成员方的具体承诺水平较低 目前GATS对卫生服务贸易的约束力甚小,分类,服务提供方式,具体定义,跨境交付：即医疗服务提供者在一成员的领土内向另一成员领土内的医疗服务消费者提供服务。我国对医疗服务跨境交付的市场准入和国民待遇均没有限制，也就是对跨境交付的医疗服务提供者的市场准入资格不作要求（除医学专业技术要求外），同时，境内、外服务提供者享有同等待遇,境外消费：即医疗服务提供者在一成员的领土内向来自另一成员的医疗服务消费者提供服务。我国对医疗服务境外消费的市场准入和国民待遇也都没有限制，表示在境外消费方面，对
3、医疗服务提供者的市场准入不作要求，并享有与本国国民同等待遇。,在医疗服务领域，允许外国服务提供者与中国合资伙伴一起设立合资医院或诊所；鉴于我国医疗服务市场的供求关系，规定有数量限制，以适合中国居民的需要；合资医院中允许外资拥有多数股权。在国民待遇方面的主要承诺是：对于目前给予国内医疗服务提供者的补贴，对外国服务提供者不作承诺；同时还限定合资医院和诊所的大多数医生和医务人员应为中国公民。,自然人流动：即一成员的医疗服务提供者以自然人身份进入另一成员的领土内提供医疗服务.我国在市场准入和国民待遇方面均有一定限制。市场准入的水平承诺是：对于在中国领土内已设立商业机构的高级管理人员，作为公司内部人员临
4、时调动，允许入境，首期居留3年；对于被中国领土内的外商投资企业雇佣从事商业活动的高级雇员，首期居留3年；不向公众直接进行且不从事该项目服务供应的服务销售人员的入境期限为90天。,商业存在：即一成员的医疗服务提供者在另一成员领土内设立商业性医疗机构或其它卫生保健专业机构，为后者领土内的医疗服务消费者提供服务我国对商业存在的市场准入和国民待遇均有一定限制。目前关于外国企业分支机构的法律和法规正在制定中，因而对于外国企业在中国设立分支机构暂不作承诺，除非在具体部门承诺中另有标明。,在医疗卫生领域还允许持有其本国颁发的专业证书的外国医生，获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务。服务期限为6个月，并
5、可延长至1年。目前，就服务贸易整体而言，跨境交付以及境外消费的开放程度较高；商业存在以及自然人流动服务方式的开放程度较低；且比较而言，发达国家会员普遍承诺程度较高。但全球而言，基于专业服务具有知识密集的特色。,因此透过通讯网络提供咨询及顾问服务（跨境交付）是未来趋势，但在医疗产业方面，由于涉及对人身的直接服务，所以利用该方式提供服务者仍较难大幅增长。即使在发达国家，医疗产业也面临着异常保守的态度，以上都显示出医疗专业服务上承诺程度尚有很大提高的空间。另外，也应注意到，医疗服务贸易的四种方式仅仅是原则上彼此独立，实务上，若服务贸易采用一种以上方式时，只有在各有关服务方式皆获承诺的情况下，此一贸易
6、的开放承诺才受到保障。,卫生服务是针对个人和人群进行的有益于健康的医学行为的全方位的人性化的管理和看护。卫生服务是指卫生服务贸易系统借助一定的卫生资源,向特定人群提供的医疗、预防、保健、康复等各种活动的总称。卫生服务贸易就是国际间卫生服务有偿的输入与输出。,卫生服务贸易分类,根据世界贸易组织统计和信息系统局1995年7月公布的标准，国际服务贸易包括以下12大类:商业服务；通信服务；建筑及工程服务；教育服务；分销服务（连锁店）；环境服务；金融服务；健康及社会服务；旅游服务；娱乐、文化和体育服务；运输服务；其他服务。上述大类服务又具体包括160多个项目。医疗服务分别划入商业服务、健康与社会服务两大
7、类中，包括三个子类：医疗与牙科服务；助产士、护士、理疗医生、护理人员提供的服务和医院服务。,分类,其他与健康有关的所有卫生服务,医疗属于服务行业，医疗服务就是医院以病人和一定社会人群为主要服务对象，以医学技术为基本服务手段，向社会提供能满足人们医疗保健需要，为人们带来实际利益的医疗产出和非物质形态的服务。医疗产出主要包括医疗及其质量，它们能满足人们对医疗服务使用价值的需要；非物质形态的服务主要包括服务态度、承诺、医院形象、公共声誉等，可以给病人带来附加利益和心理上的满足及信任感，具有象征价值，能满足人们精神上的需要。,医疗服务具有所有服务的共性，同时它又有其非常独特的一些特点。这些特点一方面对
8、医疗服务的开展有不利的一面，但是也有有利的一面。扬长避短、发挥医疗服务的这些特点是我们医疗服务品牌营销管理的重要内容。医疗服务具有以下10个特点。一、无形性 无形性是医疗服务最为显著的一个特征，人们也以此来界定服务。我们可以从几个不同的层次来理解。首先，服务的很多元素看不见、摸不着、听不到、尝不着、无形无质。其次，顾客在购买服务之前，往往不能肯定他能得到什么样的服务。第三，顾客在接受服务之后，通常很难察觉或立即感到服务的利益，也难以对服务的质量做出客观的评价。由于医疗服务是无形的，顾客很难感知和判断其质量与效果，他们将更多地根据服务人员、设施和环境等有形线索和医院的口碑来进行判断。顾客为了减轻
9、购买的风险，通常相信亲朋好友和同事的推荐；医院的社会声望和顾客过去的消费经验也会对顾客对医疗服务的评价产生重要影响。因此，对医院的有形展示和树立医院的声誉(无形展示)是我们医疗服务品牌管理的一个重要方面。,二、不可分离性 通常有形产品从生产、流通到最终消费者的过程中，要经过一系列环节：产品被制造出来后，先储存，通过多重转销者分销，随后消费。而服务与之不同，其生产和消费是同时进行的。其生产和消费具有不可分离的特点，即医疗服务的提供者向顾客提供服务时，也正是顾客消费医疗服务的时刻，两者在时间上不可分离，而且提供者与顾客在医疗服务产生时是相互作用的，两者共同对服务结果产生影响。医疗服务的不可分离性是
10、医疗服务营销管理的中心。医疗质量的好坏很大程度上受到医患双方合作意识、指导、接受能力与配合程度的影响。,三、差异性 差异性是指服务的构成成分及其质量水平经常变化，具有高度的可变性，它依赖于谁提供服务以及何时、何地提供服务。服务无法像有形产品那样实现标准化，每次提供的服务带给顾客的效用、顾客感知的服务质量都可能存在差异。差异性容易使顾客对医疗服务提供者所提供的服务产生“形象混裨于同一个医院，通过两位不同的医疗服务提供者提供的服务，可能出的优于另一位的情形。前者接受服务的顾客可能会认为该医院的整体服务质量好，而另一位顾客则可能认为整个医院的服务质量都低劣，这种“医院形象”和“服务产品形象”的混淆将
11、会对医院形象产生严重的负面影响。在这种情形中每位医疗服务提供者所代表的就是整个医院的形象。因此，提高医院工作人员整体素质，加强人员培训，制定医疗和护理规范，设立顾客投诉和建议部门是我们正在使用和需要加强的手段，从而可进一步消除医疗服务差异性带给医院服务营销的不利影响。,四、不可存储性 服务是不能存储的。服务的这一特征带来两个方面的问题，即服务的生产和分销问题。服务生产必须与消费需求相匹配，需求波动的高峰与低谷需加以调节平衡。服务的不可储存性产生了对服务生产进行更为准确地平衡的要求，不然不是浪费了医院的资源就是浪费了顾客的费用。服务的不可存储性给服务的大规模生产和销售服务带来了限制，所以医院要获
12、得规模经济效益就必须比制造企业付出更多的努力。医院的选址是为了方便顾客，规模大小也应该是以顾客需求的预测为依据，级别高的医院应是顾客满意度高的而不是规模大的医院。,五、伦理性、公益性 医疗服务具有伦理性和公益性的特点。这是医疗服务不同于其他服务的一个特点。医疗服务提供者要发扬救死扶伤、人道主义精神，以及对医疗事业无私奉献的价值观念、高尚的医德情操。医疗服务要强调社会效益，医院要服务于全社会，是社会效益与经济效益的有机统一。医疗服务的伦理性、公益性决定了医院要坚持经济效益与社会效益并重的原则。而医院提高经济效益的根本途径在于提高医疗服务的水平与质量，注意投入与产出的合理比例。,六、高风险性 医疗
13、服务业是个高风险的行业。疾病种类繁多，病情千变万化，同时任何医疗行为都与人的生命安全、身体健康息息相关，所以医疗活动务必严格规范，严肃认真执行技术操作规程与要求，将随机性与规范性有机统一。七、时间性和连续性强 时间就是生命。在诊疗与救治病人过程中要分秒必争。医院必须是24小时服务，同时要以顾客方便就医来安排工作时间。接受病人就诊、病情观察与治疗要求不问断，各种工作安排都适应医疗连续性的要求，例如建立首诊负责制、建立病史档案、定期召开病友会、与病人保持长期联系的制度等。八、广泛性 医疗服务面对的服务对象广泛。来自四面八方、各行各业的男女老少可以选择不同的服务项目，但是对于医疗服务是不得不选择的，
14、除非不生病。这样医院就存在着大量的有潜在需求的顾客。医院应满足社会对于健康的需求，同时医院的工作受到社会各种条件和环境的制约，也离不开社会各方面的支持，所以医院必须做好公共关系工作。,九、衡量产出比较困难 对于单个医院服务的测评是相当复杂的，由于医院的公益性，不能使用单一指标(如利润最大化)来评估医院的业绩。理想的医院产出指标是用较少的投入而使人们的健康水平有较大的提高。十、医患关系的特殊性 其他服务行业的服务人员往往把顾客看作“上帝”，顾客需要什么就可以提供什么，服务人员处于被动的地位，但是医疗服务提供的是技术专家式服务。医疗服务提供者与顾客在对疾病的认识程度上是极其不对称的，医疗服务提供者
15、占有绝对优势。医生的“儒雅谦和”成为人们对医疗服务提供者的评价标准和期盼，医疗服务提供者极易成为患者的“恩人”而使其终生难忘，患者极易成为终生顾客，这是任何其他行业服务人员所无法达到的。医院的竞争力来自于与顾客建立的具有高度信任的专业化服务。医疗服务也会因为有了大量稳定的顾客而大有可为。如何正确处理医患关系也是医疗活动中应予以重视的重要环节。,我国医疗服务贸易承诺及现状,（一）承诺 目前我国政府在健康及社会服务业的承诺情形如下： 我国签署的加入WTO的有关文件表明,我国允许开放医疗、牙医服务两个部门。在附件9：服务贸易具体承诺减让表第2条最惠国待遇豁免清单中关于“医疗和牙医服务（CPC9312
16、）”的具体内容： 1市场准入限制。跨境交付，没有限制；境外消费，没有限制；商业存在，允许外国服务提供者与中国合资一起设立合资医院或者诊所,没有数量限制，以符合中国的需要，允许外资拥有多数股权；自然人流动，除水平承诺中内容和下列内容外，不作承诺，应允许持有其本国办法的专业证书的外国医生，在获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务,服务期限为6个月，并可延长至1年。,2国民待遇限制。跨境交付，没有限制；境外消费，没有限制；商业存在，合资医院和诊所的大多数医生和医务人员应具有中国国籍；自然人流动，除水平承诺中内容外，不作承诺。有关国民待遇的水平承诺，主要是在视听服务、空运服务、医疗服务方面，对于目
17、前给予国内服务提供者的补贴，不作承诺，即政府对中外合资医疗机构不予补贴。,事实上，相较于其它领域，各国的医疗执业体系是个较为封闭的领域，以发达国家为例，加入WTO的发达国家会员对专业服务自由化虽有较高意愿，但在人命关天的医疗方面，仍未敢掉以轻心，因此，在诸多有关专业服务的国际或区域协议中，鲜见医疗服务开放。,（二）现状,跨境交付方面，2002年，在被调查的190家国内医疗机构中，只有7家与境外机构建立了远程会诊网络，会诊3384人次；与境外机构建立远程教育网络的也有7家，培训千余人次。 在境外消费方面，境外人员来中国消费医疗服务的日趋增多，据有关资料统计，每年北京、上海及广州等大城市为数万名常
18、驻外国人口提供医疗服务。而且随着我国经济对外开放的程度加大，临时在我国逗留的外国人对于医疗服务的需求比常驻人口还要巨大。中医也已在世界范围内得到了认可，每年专程来华就医的患者不在少数，达到了在华就医人数的25%-30% 。,目前，我国每年接纳中医留学生3000余人。反观之，中国公民一般缺乏到国外就医的支付能力，国民到境外就医的人很少，也没有相关统计资料；出境就读医学院校的学生也缺少统计资料。 商业存在方面，在我国设立外资医疗机构的具体操作法律是2000年5月15日卫生部颁布的中外合资、合作医疗机构管理暂行办法，目前只允许成立合资的医疗机构，不允许成立外资独资医疗机构。截至2006年9 月，我国
19、累计共批准中外合资、中外合作医疗机构98家，实际投资约7亿美元。其中，新加坡在中国投资的医疗机构13家，实际投资约 0.9 亿美元,自然人流动方面，国内医疗机构与国外医疗机构的技术交流比较活跃。据北京、上海两市卫生局2001年统计资料显示，外国医师来华学术交流共计722人次，短期行医181人次。此外，目前我国已派出中医临床医师2000余人，他们在境外提供的门诊服务每年达700万人次。,医疗卫生服务业具有福利性、公益性、效益性和技术性等特点。它的最基本功能是医治和预防疾病、保障全民身体健康、提高全民身体素质。由于行业的特点和发展水平，以及长期存在的困难和问题，直到现在，我国医疗卫生服务业的市场化
20、和国际贸易发展前景并不明朗。与绝大多数GATS成员国一样，我国迄今为止并未鼓励医疗卫生服务部门自由化。作为公益事业，任何GATS成员都没有义务允许卫生服务的国内市场化或外国提供。在卫生部门，商业利益被普遍认为必须服从别的更高的价值。我国最主要的义务就是实行最惠国待遇和透明度准则，即保证那些用来调整来自不同国家的服务和服务提供者之间的关系的规则不存在歧视即可。同时，为了公共利益的需要，仍要对一部分领域做出保留，保留对外国服务或服务提供者使用比国内服务或服务提供者更严格的规则的权利。,WTO秘书处认为，根据服务贸易总协议关于服务的分类，医疗卫生服务属于“可自由提供的服务”范畴，保护医疗卫生部门的做
21、法有悖于WTO的根本原则。事实上，“许多国家的医院是政府所有和私人所有的实体，两者运行都以商业为基础，向病人或其保险收费”，因而，认为在两种服务提供者之间不存在竞争关系的观点都是不现实的。世界银行也积极支持公立部门私有化，认为“公立服务是世界消除贫困的一大障碍”。WTO、世界银行、国际货币基金组织等机构在推动跨国公司进入医疗卫生服务领域方面发挥了很大作用。综上所述，开放医疗卫生服务业是WTO的基本要求，无论是发达国家还是发展中国家，无论其市场开放度如何，逐步实现医疗卫生服务的贸易自由化是全球经济发展的必然趋势。,GATS对卫生服务贸易的长远影响,它提供了一个卫生服务贸易自由化的起点和谈判框架,
22、尽管目前对卫生服务贸易尚未产生许多实质性的约束，但其长远影响却不可忽视。,“成员方应在WTO协定生效之日起5年内开始进行连续回合的谈判，并在以后定期举行” GATS第四部分“逐步自由化”,自由化要求,案例欧盟卫生服务贸易的发展,本世纪初，全球卫生服务贸易额 己达到1400亿美元，这一数据 正以每年至少6%的速度增长,欧盟卫生服务贸易的竞争优势,欧盟卫生服务贸易的发展,竞争优势,欧盟卫生服务贸易的发展,远程医学已占领了欧洲6%左右的信息技术市场,至少有4/5的欧洲医生具有网络条件,2%左右的欧洲卫生保健市场,1/4的欧洲人用网络来获取关于疾病和卫生的信息,欧盟卫生服务贸易的发展,欧盟卫生服务贸易
23、的发展,欧盟利用自身资本、医疗技术优势，在全球范围内进行广泛投资。,欧盟卫生服务贸易的发展,英国出口基础护士到美国去，在美国居住或是被雇佣的护士人数达到了110000名，15%来自欧盟地区尤其是英国。,然而，新的空缺仍然在一些部门存在，比如老年人、残疾人的护理以及在偏远地区进行医疗服务等，因此在出口的同时也会从印度、菲律宾等国家进口一部分护士。目前卫生人员流动到欧盟国家的外来卫生专业人员最高可占到一些国家卫生人力总数的1/3。,我国卫生服务贸易的竞争优势,我国卫生服务贸易的竞争优势,国际合作,官方合作,中医医院,中外经济、文化交流,起源地,国际交流,中医文化,中医医师,崇尚对自然的回归,非官方合作,Thank You !,
