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1、危重病人机械通气,机械通气的类型,按气体流动的方式分负压通气正压通气按通气道种类的方式分无创通气有创通气,无创通气,无创通气,优点：对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受缺点：实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作,有创通气,优点： 效果确切，能有效地进行通气支持 管理相对方便缺点： 对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂 院内获得性肺炎的可能性较大,机械通气的目的,不是一种治疗方法，不能治病为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会时刻牢记：一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气,主要目标,给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期
2、，为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能为大手术术后病人提供通气辅助,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,机械通气常用参数,潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度,潮气量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系,频率（Frequenc
3、y, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP,吸气流速（Flow）,成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然减速波流速波形可能比较理想,吸气时间或吸呼比,两者只能选择其中之一吸气时间为0.8-1.2秒吸呼比为1:21:1.5吸气暂停时间一般应控制到整个呼
4、吸周期的10%左右,触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）,应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）压力触发设置于-0.5-2cmH2O流量触发设置于13L/min有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度,吸入气氧浓度（FiO2）,一般应低于0.60应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg呼吸停止患者起始100%O2小于30分钟,吸入气温度,保证测温探头位于吸入气端3035使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况,呼吸机治疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanic
5、al ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分
6、潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量
7、频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,压力型 vs 容量型？,压力型保证气道压力在一定范围内，避免气压伤病情稳定时，潮气量相对稳定潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大,容量型保证有效通气量，避免容积伤通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤,提醒Attention,我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病
8、理生理状况及其发展过程,最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气分析,机械通气的常规管理,病人的管理一般生命体征监护胸部体征呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力血气监测,机械通气的常规管理,通气机的管理运转过程中有无异常声响报警声气源压力是否正常管路连接是否紧密管路中、集水器中是否积水过多气管套管压力是否过高，有无漏气,通气机常见报警,低压报警常见于接头脱落、漏气高压报警气路问题气道阻力增高（分泌物增多、气道
9、痉挛）通气机的吸气或呼气活瓣故障,通气机常见报警,窒息报警在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢低潮气量或低每分通气量报警可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢,呼吸机应用并发症,气管插管，导管进入右侧支气管，对侧肺不张导致缺氧上呼吸道阻塞：痰栓导管或套管脱落，滑至皮下或脱出气管导管扭曲或压扁气管粘膜坏死、出血，气管食管瘘，喉损伤无名动脉破裂出血死亡导管脱出，自行拔管气胸（发生率成人10-20%，婴儿高达30%）,撤机和拔管,前提机械通气的原因已经解决或显著改善停用镇静药物和肌松剂神志恢复到正常状态心血管系统稳定内环境稳定适当的气体交换水平自主呼吸动力适当适当的睡眠,撤机和拔管,气体交换状况PaO260mmHgFiO20.4PEEP5cmH2OPSV5cmH2O,呼吸系统能力肺活量10ml/kg潮气量 5ml/kg呼吸频率35次/分每分通气量 1015L,拔管时机,病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性上呼吸道通畅病人具有良好的咳嗽能力日间进行,其他呼吸支持模式（了解）,指令分钟通气压力释放通气成比例通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器,谢谢！,
