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1、申报登记号： 年度第 号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况单位名称建厂时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型行业分类主管单位企业年度产值(万元)资产总额(万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构负责人联系电话职业卫生管理人数填报类别变更
2、原因职工总人数在岗生产工人数其中：女工农民工参加职业危害培训总人数接触职业危害总人数其中：女工农民工职业病累计人数新增人数疑似人数体检总人数:岗前岗中离岗申报人姓名联系电话邮箱填表日期二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表职业病危害因素检测机构序号职业病危害因素名称作业场所危害来源设备状态操作方式是否隔离接触职业病危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数农民工人数有（名称）无有（名称）无五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表培训机构
3、体检机构序号职业病危害因素名称接触职业病危害人数职业卫生培训人数上年度体检人数体检发现职业病患者人数调离岗位人数总人数女工农民工岗前岗中离岗六、申报企业相关情况表机构组织代码年销售收入利税总额通过现场效果评价已做职业卫生管理机构负责人联系地址是否是否年度职业危害治理投入情况序号项目计划费用实际费用投入完成时间职业危害培训作业场所职业危害因素检测及评价职工职业健康体检劳动防护用品购置工艺改进防护设施、设备改进工伤保险其他投入费用合计年度职业危害防治措施改进情况停用、无毒替代有毒、低毒替代高毒原有毒物品名称现有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所
4、隔离作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备）作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数七、年度职业危害管理情况汇总表作业场所名称职业危害因素名称作业场所人数作业场所接毒人数职业危害点数职业危害检测点数其中：检测达标点数年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表说明1. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 2. 职工总数人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。 3. 【行业分类】按国民经济行业分类和代码（）填报。4. 【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
5、如是变更申报，需要填写【变更原因】。5. 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6. 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7. 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8. 【职业病危害因素名称】按照职业病危害因素分类目录确定。主要职业危害因素名录见附表。9. 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10. 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。11. 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。12. 【浓（强）
6、度】填写近年内的最新检测结果。13. 【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。一、园区企业常见化学性职业危害因素名录序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素氨二氧化氮磷酸溴化氢苯二氧化硫硫化氢氧化铬苯酚二氧化锡硫酸氧化铝苯乙烯二异丁基酮氯化氢氧化镁丙酮二异氰酸甲苯酯氯气氧化锌丙醇氟化铵锰及其化合物一氧化氮丙烯腈氟化氢铅及其化合物乙苯丙烯酸氟化物(不含氟化氢)(按计)氢氧化钾乙醇胺丙烯酸甲酯镉及其化合物氢氧化钠乙二胺丙烯酸正丁酯汞及其化合物 氰化物乙二醇丙烯酰胺环己酮（皮）三氯甲烷乙醚臭氧环己烷三氯
7、乙烷乙酸叠氮钠甲苯三氯乙烯乙酸丁酯丁醇甲醇铬及其化合物乙酸甲酯丁酮甲基丙烯酸砷及其无机化合物乙酸戊酯二苯基甲烷二异氰酸酯甲基丙烯酸甲酯砷化氢乙酸乙酯二甲苯甲醛石蜡烟异丙醇二甲基甲酰胺甲酸双氧水异佛尔酮二甲基乙酰胺金属镍与难溶性镍化合物四氯化碳(皮)正庚烷二硫化碳糠醛松节油正己烷（皮）二氯甲烷可溶性镍化合物五氧化二磷正辛烷二氯甲烷联苯戊烷二氯乙烯磷化氢（膦）辛烷二、其他化学性职业危害因素名录铍及其化合物盐酸醚类化合物尿醛树脂铊及其可溶性化合物汽油氯甲醚酚醛树脂钡及其化合物二氯乙烷多氯联苯有机磷类农药钒及其化合物氯乙烯氯化萘氨基甲酸酯类农药铀及其化合物氯丙烯醌拟除虫菊酯类农药四乙基铅氯丁二烯蒽醌杀
8、虫脒羰基镍苯胺吖啶溴甲烷有机锡对硝基氯苯二硝基氯苯菲六氯苯磷化锌二苯胺荧光素氯丙嗪磷化铝二甲基苯胺荧光增白剂氯噻嗪氮氧化合物联苯胺油彩酚噻嗪碳酰氯（光气）硝基苯柴油异丙嗪硫酸二甲酯二硝基苯煤油聚氯乙烯一甲胺三硝基甲苯蒽油肼类化合物（含肼）一氧化碳三硝基甲苯木酚油沥青砷化氢（胂）对苯二酚润滑油焦炉逸散物氰化氢多氯酚（含五氯酚）焦油肥皂添加剂硝酸硫氯酚环氧树脂合成清洁剂三、粉尘类职业危害因素矽尘石棉尘陶瓷尘棉尘煤尘滑石尘铝尘其他粉尘石墨尘水泥尘电焊烟尘炭黑尘云母尘铸造粉尘四、物理性职业危害因素高温局部振动低气压紫外线噪声高气压高湿激光电离辐射五、生物性职业危害因素炭疽森林脑炎病毒布鲁式杆菌嗜热性放线菌寄生虫类：螨、羌、蚤
